Hyperglykämie in der Schwangerschaft

Hyperglykämien in der Schwangerschaft gehören zu den häufigsten metabolischen Komplikationen dieser besonderen Lebensphase und umfassen sowohl vorbestehenden Typ-1- und Typ-2-Diabetes (T1D, T2D) als auch den Gestationsdiabetes mellitus (GDM), der meist erst in der zweiten Schwangerschaftshälfte manifest wird. Des Weiteren kommt es auch vor, dass ein präexistenter Diabetes mellitus (DM) in der Schwangerschaft erstmals diagnostiziert wird, weil die betroffene Frau noch nie zuvor auf Diabetes gescreent wurde. Bei diesen Schwangerschaften handelt es sich um Risikoschwangerschaften, die im Falle eines vorbestehenden T1D oder T2D geplant sein sollten. Betroffene Frauen müssen interdisziplinär, also gynäkologisch und diabetologisch, gut betreut werden. Bei vorbestehendem Diabetes muss auch auf diabetische Folgeerkrankungen der Augen und Nieren sowie des Herz- Kreislaufsystems geachtet werden. Schon leicht erhöhte Blutglucosekonzentrationen (BG) sind mit einer deutlich erhöhten fetomaternalen Morbidität assoziiert und steigern das Risiko für hypertensive Schwangerschaftserkrankungen, fetale Makrosomie (übermässiges Wachstum), neonatale Hypoglykämien sowie langfristig für die Entwicklung eines T2D bei Mutter und Kind [1]. Vor diesem Hintergrund kommt der frühzeitigen Erkennung und konsequenten Behandlung von Hyperglykämien eine zentrale Rolle zu. In der Apotheke finden Frauen mit Kinderwunsch und in der Schwangerschaft niederschwelligen Zugang zu fachkundiger Beratung. [1]

Die Schweizerische Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (SGGG) schreibt in einem Expertenbrief des Jahres 2023, die Prävalenz für GDM liege bei 9,0 bis 10,9 % [2a]. Die diabetesschweiz gibt 2026 an, dass dieser bei 10 bis 15 % aller Schwangerschaften auftritt [3a]. Der IDF-Atlas (Datenbank der International Diabetes Federation zu weltweiten Auswirkungen von Diabetes) nennt für Europa im Jahr 2024 eine Prävalenz von 13,9 %. Weltweit waren 2024 19,7 % aller Lebendgeburten von Hyperglykämie in der Schwangerschaft betroffen, knapp 80 % davon sind dem GDM zuzurechnen, 11 % sind Schwangerschaften mit präexistentem DM, wobei hier nicht zwischen Typ-1 und Typ-2 unterschieden wird [4]. Die Deutsche Diabetes Gesellschaft (DDG) nennt in ihrer Leitlinie eine relative Häufigkeit von ca. 1 % für Schwangerschaften mit vorbestehendem Diabetes. Vor Jahren war es eine Seltenheit, dass Frauen im gebärfähigen Alter von T2D betroffen waren. Durch die Pandemie des Übergewichts und der Adipositas bei jungen Erwachsenen nimmt die Zahl der Frauen, die vor der Empfängnis an T2D leiden, stetig zu. Der Anteil an Schwangeren mit T2D unter allen Schwangerschaften mit präexistentem Diabetes wird in Deutschland auf mindestens 10 bis 30 % geschätzt [5, 6, 7]. [2a][2b][3a][3b][4][5][6][7]

Bei allen Frauen, Stoffwechselgesunden sowie Diabetikerinnen, sinkt der tägliche Insulinbedarf zu Beginn der Schwangerschaft im 1. Trimenon auf ein Niveau unter dem vor der Schwangerschaft. Die Insulinsensitivität ist in dieser ersten Phase der Schwangerschaft erhöht. Im 2. Trimenon steigt der Bedarf an Insulin stark an. Das ist auf den diabetogenen, kontrainsulinären Effekt einiger Hormone zurückzuführen: Estradiol, humanes Plazentalaktogen (HPL oder HCS), Cortisol, Progesteron, Prolaktin. Zusätzlich verstärken proinflammatorische Zytokine wie TNF-α sowie Adipokine bei Übergewicht die Insulinresistenz weiter. Diese physiologische Insulinresistenz nimmt ab der 20. Schwangerschaftswoche (SSW) stark zu. Der Insulinbedarf kann im 2. Trimenon um etwa 50 %, im 3. Trimenon um bis zu 70 bis 100 % ansteigen [1]. Die sich in jeder Schwangerschaft entwickelnde physiologische Insulinresistenz ist eine normale, hormonell vermittelte Anpassung des maternalen Glucose- und Insulinstoffwechsels, die dem Feten eine kontinuierliche Glucose-Versorgung in Zeiten seines grössten Wachstums sichern soll. Die Insulinsensitivität der Frau im peripheren Gewebe, insbesondere in den Skelettmuskeln und im Fettgewebe, ist vermindert. Es steht somit mehr Glucose für den plazentaren Transport zum Feten zur Verfügung. Diese Anpassung entspricht einem diabetogenen Zustand, ist aber bei intakter Betazellfunktion der Frau vollständig kompensiert und bei Stoffwechselgesunden nicht pathologisch. Mit der Geburt sinkt der Insulinbedarf stark ab und bleibt bei stillenden Frauen unter dem Niveau vor der Schwangerschaft (Abbildung 1) [1]. [1]

Die Plazenta ist das zentrale Austausch-Organ zwischen Mutter und Kind. Das Insulin der Mutter kann die Plazentaschranke nicht passieren: weder das in den Betazellen der mütterlichen Bauchspeicheldrüse produzierte Insulin, noch das von Frauen mit Diabetes subkutan gespritzte Insulin. Glucose ist die wichtigste Energiequelle des Feten. Die eigene Gluconeogenese des Kindes setzt erst nach der Geburt ein. Glucose gelangt über Glucosetransporter (GLUT1) von der Mutter über die Plazenta zum Fetus. Die Transportrate hängt von der maternalen BG und der materno-fetalen Konzentrationsdifferenz ab. Ist die mütterliche Blutglucosekonzentration hoch, gelangt viel Glucose zum Fetus. Bei stoffwechselgesunden Frauen liegt zwar wie beschrieben eine Insulinresistenz vor, die maternale Insulinproduktion sorgt aber dafür, dass der Glucosespiegel nicht zu stark ansteigt und somit genug für die Versorgung, aber auch nicht zuviel Glucose zum Fetus gelangt [1]. [1]

Ab ca. der 12. SSW produziert der Fetus selbst Insulin. Bei einem Überangebot an Glucose, wenn der Diabetes der betroffenen Frau nicht gut eingestellt ist, sezernieren die kindlichen Betazellen viel Insulin. Man spricht von fetalem Hyperinsulinismus. Insulin ist ein anaboles Hormon, weshalb die Kinder von Frauen mit GDM, T1D oder T2D bei schlechter Stoffwechselführung ab der Hälfte der Schwangerschaft stark wachsen und besonders im Bauchbereich Fett einlagern. Der Bauchumfang nimmt stärker zu als der Kopfumfang – man spricht von asymmetrischer Makrosomie und die Kinder sind “large for gestational age (LGA)”. So bezeichnet man einen Fetus bzw. ein Neugeborenes, dessen Gewicht für das jeweilige Schwangerschaftsalter oberhalb der 90. Perzentile liegt, das also schwerer als etwa 9 von 10 Kindern gleichen Gestationsalters ist. Als Diabetische Fetopathie bezeichnet man die durch die Hyperglykämie der Mutter und somit des Fetus verursachten Schäden nach Abschluss der Organentwicklung: dazu gehört neben der Makrosomie auch eine Organhypertrophie von Herz oder Leber, sowie eine funktionelle Unreife der Lunge. Unmittelbar nach der Geburt, wenn kein Glucosetransfer von der Mutter zum Kind mehr stattfindet, erleiden diese Kinder oft eine Hypoglykämie, da die kindliche Bauchspeicheldrüse noch viel Insulin ausschüttet (Abbildung 2) [8, 9, 10, 11]. [8][9][10][11]

GDM ist definiert als eine Glucosetoleranzstörung, die erstmals in der Schwangerschaft mit einem oralen Glucosetoleranztest (oGTT) unter standardisierten Bedingungen und qualitätsgesicherter Glucosemessung aus venösem Plasma diagnostiziert wird. Die Diagnose ist bereits mit einem erhöhten Glucosewert möglich. Nach der Schwangerschaft bildet sich der GDM in ca. 60 bis 87 % der Fälle wieder zurück. Dem gegenüber steht der Diabetes diagnostiziert in der Schwangerschaft ("diabetes in pregnancy", DIP), der nur zufällig in der Schwangerschaft erstmals festgestellt wurde. Hierbei handelt es sich um einen manifesten T1D oder T2D [8]. Für die Behandlung des GDM gibt es evidenzbasierte Leitlinien und jährlich aktualisierte Praxisempfehlungen sowie einen Expertenbrief der Diabetologischen Fachgesellschaften [2a, 5, 8, 12]. [2a][2b][5][8][12]

Die Pathophysiologie des GDM entspricht zu einem grossen Teil der des T2D (Insulinresistenz, Betazelldefekt). GDM stellt eine Variante des Prä-T2D dar. Frauen mit GDM haben meist unbemerkt schon präkonzeptionell eine Insulinresistenz und eine verminderte Betazellfunktion. Unter dem Stoffwechselbelastungsstress der Schwangerschaft entgleist die latente Glucosetoleranzstörung [8, 9]. [8][9]

Als akute Folgen für die Mutter können die schwangerschaftsinduzierte Hypertonie, Präeklampsie (Schwangerschaftskomplikation, die mit Hypertonie und mind. einer weiteren Organmanifestation einhergeht), erhöhte Risiken für Harnwegs- und vaginale Infektionen mit dadurch gesteigerter Frühgeburtenrate, Entbindung durch Kaiserschnitt, höhergradige Geburtsverletzungen aufgrund der Makrosomie des Kindes, starke postpartale Blutungen und Depressionen genannt werden. Bei der Geburt eines makrosomen Kindes kann es zu einer Schulterdystokie kommen, die einen geburtshilflichen Notfall darstellt. Dabei bleibt die Schulter nach der Geburt des Kopfes hängen, wodurch die Geburt nicht spontan fortschreitet. Ein GDM geht auch mit Langzeitfolgen für die Mutter einher. Nach einem GDM entwickeln 35 bis 60 % der Frauen innerhalb von 10 Jahren einen T2D. Auch ein höheres Risiko für die Entwicklung des metabolischen Syndroms sowie für kardiovaskuläre Erkrankungen ist mit dem Auftreten des GDM assoziiert [8]. [8]

Das erhöhte intrauterine Glucoseangebot führt für das Kind zu fetalem Hyperinsulinismus, Deposition von Glykogen im Herzmuskel, Bildung von übermässig viel weissem Fettgewebe sowie reduzierter Surfactantbildung, was nach der Geburt zu Atemproblemen führt. Beim Neugeborenen können schwere Hypoglykämien auftreten. GDM-assoziierte Faktoren, wie Risiko für T2D der Mutter, Adipositas der Eltern, familiäre Ernährungs- und Bewegungsgewohnheiten, erhöhen das langfristige Risiko des Kindes für Übergewicht, Adipositas sowie eine gestörte Glucosetoleranz. Postnatale Massnahmen im Sinne einer Lebensstil-Optimierung durch Stillen, Art der Kleinkindernährung und Bewegungsfrühförderung müssen folgen [8]. [8]

Die Risikofaktoren für GDM sind heute gut bekannt. Frauen mit einem hohen Risiko (siehe Tabelle 1) sollen schon bei der ersten Schwangerschaftskontrolle auf DM gescreent werden. Man unterscheidet beeinflussbare und nicht beeinflussbare Risikofaktoren für GDM.

Aus der bisherigen Studienlage lässt sich keine überzeugende evidenzbasierte Empfehlung zur Prävention des GDM ableiten. Es gilt, beeinflussbare Risikofaktoren weitgehend auszuschalten (siehe Tabelle 1). Schwangere mit erhöhtem Body-Mass-Index (BMI), im höheren Alter, mit früherem GDM und Familienanamnese für Diabetes sind eindeutig Risikopersonen. In Interventionsstudien wurde nach Supplementen gesucht, die zur Prävention des GDM eingesetzt werden können. Myo-Inositol, Vitamin D, Vitamin B6, Magnesium, Zink, Fettsäuren und Probiotika wurden untersucht [13]. Nach Auswertung der Studien gibt es für die meisten genannten Supplemente keine ausreichende Evidenz. Eine Supplementation mit Vitamin D führte im 3. Trimenon zu einer Senkung der Nüchtern-BG, hatte jedoch keine klinisch relevante Auswirkung auf die GDM-Inzidenz. Die Gabe von Probiotika und Myo-Inositol konnte in Metaanalysen das Risiko für GDM zwischen 12 % (Probiotika) und 61 % (Myo-Inositol) senken – v. a. bei adipösen Frauen und solchen mit positiver Familienanamnese [16]. Die Gabe von Myo-Inositol in der Dosierung von 2-mal täglich 2 g kann erwogen werden, um das Auftreten von GDM zu verringern [17]. Des Weiteren sind eine gesundheitsförderliche Ernährung, regelmässige körperliche Aktivität und eine angemessene Gewichtszunahme in der Schwangerschaft die beste Strategie zur Prävention des GDM [8, 15]. Frauen mit Kinderwunsch sollten rechtzeitig darüber informiert werden, wie wichtig ein gesunder Lebensstil vor der Empfängnis für die Gesundheit ihres zukünftigen Kindes ist. Übergewicht sollte vor der Schwangerschaft abgebaut werden. Zu diesen Lebensstilinterventionen kann auch in der Apotheke beraten werden, z. B. wenn Kundinnen Folsäure und andere Vitaminpräparate für die Schwangerschaft kaufen oder in der Apotheke berichten, dass sie demnächst die Verhütung beenden wollen. “Prepare for pregnancy” ist ein wichtiges Schlagwort bei der Beratung von jungen Frauen. [8][13][15][16][17]

Weist eine Frau einen oder mehrere Risikofaktoren auf, sollte im Anschluss an die erste Schwangerschaftskontrolle ein Screening durchgeführt werden, um einen präkonzeptionellen DM auszuschliessen. Dazu wird der venöse Plasmaglucosewert oder der HbA1c-Wert ermittelt.

Bei einem HbA1c-Wert < 5,7 % besteht kein früher GDM oder DM. Bei Werten ≥ 6,5 % ist ein DM nachgewiesen. Eine Bestätigung des pathologischen Resultats muss durch einen weiteren Test der gleichen Blutentnahme (Nüchtern-BG und HbA1c) oder einen zweiten Test an einem anderen Tag erfolgen (2-mal Nüchtern-BG). Ein alleiniger Test ist nicht ausreichend für die Diagnostik des DM.

Bei einem nicht pathologischen Testergebnis in der Frühschwangerschaft wird ein reguläres Screening in der 24. bis 28. SSW durchgeführt [2a]. [2a][2b]

Standardvorgehen ist die Durchführung eines einzeitigen Screenings mittels oGTT mit 75 g wasserfreier Glucose bei allen schwangeren Frauen zwischen der 24. und 28. SSW unter Standardbedingungen. Die Frau muss nüchtern sein, das bedeutet eine Nahrungskarenz von 8 Stunden. Der Test soll zwischen 6 Uhr und 9 Uhr durchgeführt werden [2a]. [2a][2b]

Ein einziger pathologischer Wert genügt, um die Diagnose GDM zu stellen (Tabelle 2). Ein Nüchtern-Plasmaglucosewert ≥ 7,0 mmol/l gilt als Verdacht auf vorbestehenden DM, ein Belastungstest mit 75 g Glucose soll dann nicht durchgeführt werden, eine Zweitmessung am Folgetag ist angezeigt. Der oGTT soll nicht durchgeführt werden bei Frauen mit vorbestehendem T1D oder T2D sowie bei Frauen nach bariatrischer Operation. Bei Frauen ohne Risikofaktoren für GDM kann ein zweistufiges Vorgehen mittels Nüchtern-Plasmaglucosebestimmung erfolgen. Liegt der Wert ≥ 5,1 mmol/l ist die Diagnose GDM gegeben und es muss kein oGTT durchgeführt werden. Auch bei Werten < 4,4 mmol/l kann auf einen oGTT verzichtet werden, da die Diagnose GDM in diesen Fällen wenig wahrscheinlich ist [2a]. [2a][2b]

Es kann vorkommen, dass eine Frau ein normales Screening-Resultat hat, im späteren Verlauf der Schwangerschaft aber zusätzliche Risikofaktoren aufweist z. B. unklares Polyhydramnion (übermässige Fruchtwassermenge), Verdacht auf Makrosomie, Langzeitbehandlung mit Progesteron oder Corticosteroiden. Dann sollte ein weiteres Screening der Nüchtern-BG oder mit einem oGTT im 3. Trimenon durchgeführt werden [2a]. [2a][2b]

Nach der Diagnosestellung ist ein ausführliches ärztliches Erstgespräch in angstabbauender Atmosphäre wichtig. Die Schwangere mit der Diagnose GDM wird häufig erstmals mit dem Begriff Diabetes konfrontiert. Die geplanten Massnahmen müssen verstanden werden und für die Frau umsetzbar sein. Im Idealfall soll diese erste Beratung unmittelbar im Anschluss an den oGTT in einem Diabeteszentrum stattfinden. Die Frau muss ab sofort 4-mal täglich eine BG-Messung durchführen und die Werte dokumentieren, ihre Ernährung den Empfehlungen anpassen und möglichst viel körperliche Aktivität in ihren Alltag einbauen. Parallel dazu soll von ärztlicher Seite das fetale Wachstum und das Körpergewicht der Schwangeren kontrolliert werden [15]. [15]

Die betroffene Frau muss ab Diagnosestellung zunächst für 2 Wochen ein Vier-Punkte-Profil ihrer BG-Werte erstellen. Sie soll morgens nüchtern und 3-mal täglich jeweils 1 oder 2 Stunden nach der Mahlzeit messen. Die 1 Stunden-postprandialen BG-Werte korrelieren eher mit dem fetalen Wachstum und sind im Alltag praktikabler. Sind alle Werte innerhalb der ersten 2 Wochen in den Zielbereichen, wird nachfolgend auf eine einzige Messung im Rotationsverfahren oder ein Vier-Punkte-Profil 2-mal pro Woche reduziert. Die Selbstkontrollen sollen auf das therapieentscheidungsrelevante Minimum beschränkt bleiben.

Ergänzend im Behandlungsprozess muss das fetale Wachstum sonographisch überprüft werden. Zu beachten ist die anfangs eingeschränkte Erfahrung der Frau mit der BG-Messung. Auch hier können Apothekerinnen und Apotheker die Frauen mit guter Beratung unterstützen. Die Einstellungsziele gelten als nicht erreicht, wenn innerhalb einer Woche ≥ 50 % der Selbstmessungen oberhalb der Zielwerte liegen (Tabelle 3). Können die Stoffwechselziele durch Anpassung der Ernährung und vermehrte körperliche Aktivität nicht erreicht werden, besteht die Indikation zur Insulintherapie. Diese wird allgemein nach zwei Wochen begonnen, kann aber je nach Höhe der BG-Werte auch sofort notwendig sein. BG-Werte morgens nüchtern von ≥ 6,1 mmol/l können in der Schwangerschaft kaum diätetisch beeinflusst werden. Etwa 20 bis 30 % der Schwangeren mit GDM benötigen Insulin. Bei anderen genügen Lebensstil-Massnahmen [15]. CGM-Systeme zur kontinuierlichen Glucosemessung sind derzeit noch nicht Bestandteil der Routineversorgung von Schwangeren mit GDM. Es ist aber davon auszugehen, dass neue Studien dazu führen werden, dass auch Frauen mit GDM Sensoren zur kontinuierlichen Glucosemessung zukünftig verwenden werden [7]. [7][15]

Die empfohlene Gewichtszunahme orientiert sich am präkonzeptionellen BMI der Frau (Tabelle 4). Die Schwangere sollte wöchentlich ihr Gewicht ohne Kleidung morgens nüchtern kontrollieren.

Durch eine kontrollierte Gewichtszunahme verbessert sich der Glucosemetabolismus. Die Insulinsensitivität steigt. Ein Überschreiten der genannten Gewichtsgrenzen erhöht die Rate an Schwangerschaftskomplikationen für Mutter und Kind [12]. [12]

Regelmässige körperliche Bewegung mindert besonders bei adipösen Frauen das Risiko für einen GDM. Des Weiteren kann dadurch die Notwendigkeit einer Insulinbehandlung vermieden werden. Bei bereits gestarteter Insulintherapie in der Schwangerschaft hilft Sport, die tägliche Menge an Insulin zu reduzieren. Die Empfehlung nennt 150 Minuten moderates Ausdauertraining pro Woche, am besten in täglichen kleinen Einheiten. Beim Training gilt es, Kontraindikationen zu beachten, die dem Ungeborenen schaden könnten (z. B. Sportarten mit Sturzgefahr, Kampf-/Kontaktsport). Während der Schwangerschaft sollte neben Ausdauer- auch Krafttraining auf leichtem bis mittlerem Niveau praktiziert werden. Die einfachste Art der körperlichen Bewegung ist zügiges Spazierengehen von mindestens 30 Minuten Dauer unmittelbar nach einer Mahlzeit [8, 15]. [8][15]

Die Kost soll dem Nährstoffbedarf in der Schwangerschaft angepasst und kalorisch ausreichend sein. Die folgende Nährstoffverteilung wird empfohlen: Kohlenhydrate (KH) 40 bis 50 %, Protein 20 %, Fett 30 bis 35 %. Kohlenhydrate mit einem hohen Ballaststoffanteil und einem niedrigen glykämischen Index sollen bevorzugt werden (Tabelle 5). Die BG-Werte sollen nach Möglichkeit im Normbereich bleiben. Es gilt, postprandiale BG-Spitzen zu vermeiden. Die Gesamtkalorienmenge soll auf 5 bis 6 kleinere Mahlzeiten pro Tag aufgeteilt werden. Die KH-Menge zum Frühstück sollte niedriger sein als die des Mittag- und Abendessens, da am Morgen die Insulinresistenz am grössten ist [1, 8, 15, 18, 19]. [1][8][15][18][19]

Werden die BG-Ziele mit Hilfe der Ernährungsumstellung und der gesteigerten körperlichen Aktivität innerhalb von 2 Wochen nicht erreicht, besteht die Indikation zur Insulintherapie. Unter Umständen muss die Insulintherapie auch sofort gestartet werden oder auch erst im späteren Verlauf der Schwangerschaft – in Abhängigkeit von der Höhe der BG-Werte. Etwa 20 bis 30 % der Schwangeren mit GDM benötigen Insulin. Die Insulineinstellung kann in der Regel ambulant beginnen. Bei der Entscheidung zur Insulintherapie sollte das Wachstum des fetalen Abdominalumfangs (AU) berücksichtigt werden, indem zeitnah ein Ultraschallbefund erhoben wird. Bei asymmetrischer Makrosomie mit einem fetalen AU ≥ 75. Perzentile und weiteren Risikofaktoren, wie vorhergehender Geburt eines LGA-Neugeborenen oder Nüchtern-BG > 6,1 mmol/l im Tagesprofil bei Therapiebeginn sollte rasch mit der Insulintherapie begonnen werden. Um eine neonatale Hypoglykämie zu vermeiden, kann aber auch ein später Therapiestart mit Insulin nahe dem Geburtstermin noch sinnvoll sein [15]. Das Intervall der sonographischen Überwachungen sollte abhängig von der klinischen Situation und den Risikofaktoren zwischen 2 und 4 Wochen liegen [2a]. [2a][2b][15]

Die Insulineinstellung soll nach dem Prinzip der intensivierten konventionellen Insulintherapie (ICT), auch Basis-Bolus-Therapie genannt, erfolgen und von in der Betreuung diabetischer Schwangeren erfahrenen Diabetologinnen resp. Diabetologen durchgeführt werden. Die Insulindosierung muss in kurzen Abständen dem bis kurz vor der Geburt steigenden Insulinbedarf angepasst werden. Sind kurz nach Diagnosestellung nur die Nüchtern-BG-Werte erhöht, reicht es zu Beginn oft aus, mit einem abendlichen Basalinsulin zu starten. Sind nur die postprandialen Werte erhöht, wird zunächst nur kurzwirksames Bolusinsulin gespritzt. Im Laufe der weiteren Schwangerschaft werden die meisten Frauen mit GDM 1- bis 2-mal täglich ein Basalinsulin plus Bolusinsulin zu den Mahlzeiten sowie zur Korrektur hoher BG-Werte benötigen [15]. [15]

Lange wurden ausschliesslich Humaninsuline in der Schwangerschaft eingesetzt. Mittlerweile sind aber viele Humaninsuline ausser Handel. Laut den Praxisempfehlungen der DDG können Insulinanaloga in der Schwangerschaft eingesetzt werden. Bei den kurzwirksamen Analoga sind dies Insulin lispro und Insulin aspart, sowie deren ultraschnell wirksame Weiterentwicklungen Fast acting Insulin Aspart und Ultra rapid Lispro. Diese verhindern postprandiale Glucosespitzen und es muss kein Spritz-Ess-Abstand eingehalten werden [12, 15]. Von den Basalinsulinanaloga können Insulin glargin U-100 und U-300 sowie Insulin detemir (in der Schweiz voraussichtlich bis Ende 2026 im Handel) verordnet werden. Auch die Behandlung mit Insulin degludec kann während der Schwangerschaft in Betracht gezogen werden, wenn dies klinisch angezeigt ist. Fortpflanzungsstudien an Tieren haben keine Unterschiede zwischen Insulin degludec und Humaninsulin hinsichtlich Embryotoxizität und Teratogenität gezeigt. Für Insulin glulisin gibt es keine Datenlage [20]. [12][15][20]

Bei Schwangeren mit GDM und Verdacht auf ausgeprägte Insulinresistenz (Insulinbedarf > 1,5 IE/kg Körpergewicht) sowie nach individueller Indikationsstellung kann die Gabe von Metformin nach therapeutischer Aufklärung über den Off-Label-Use erwogen werden. Metformin ist im Gegensatz zu Insulin hochgradig plazentagängig und der Einsatz sollte gut überlegt sein und die Patientinnen in die Therapieentscheidung mit einbezogen und aufgeklärt werden. An die Gabe von Metformin kann bei übergewichtigen, insulinresistenten Frauen in Kombination mit Insulin gedacht werden. Unter Gabe von Metformin ab der 20. SSW wurde eine niedrigere Rate schwerer neonataler Hypoglykämien, Makrosomien und mütterlicher Präeklampsien festgestellt. Insbesondere bei adipösen Schwangeren kann sich die Einnahme von Metformin positiv auf die Gewichtszunahme in der Schwangerschaft auswirken. Die Dosierung sollte langsam über mehrere Tage jeweils um 500 mg gesteigert werden, bis zu einer Tagesdosis von 2 g. Dadurch können gastrointestinale Nebenwirkungen limitiert werden. Metformin soll aus demselben Grund auch immer zu einer Mahlzeit eingenommen werden [1, 15]. Die Gabe von anderen BG-senkenden Medikamenten wie Glitazonen, Gliniden, DPP-4- und SGLT2-Hemmern, Inkretin-Analoga und Sulfonylharnstoffen wird in der Schwangerschaft nicht empfohlen. Es fehlt neben Studiendaten zur sicheren Anwendung auch die Zulassung in der Schwangerschaft [12]. [1][12][15]

Schwangere mit GDM, speziell solche mit einem insulinpflichtigen GDM, werden als Risikoschwangere eingestuft und sollten die Entbindung in einer Geburtsklinik mit einer Neonatologie und einem Team mit diabetologischer Erfahrung planen. Hinsichtlich des Entbindungsmodus gelten die gleichen geburtshilflichen Regeln wie bei stoffwechselgesunden Frauen. GDM und Diabetes mellitus sind per se keine Indikation für einen primären, also vorab geplanten Kaiserschnitt. Bei insulinpflichtigem GDM sollte eine Einleitung ab 40+0 SSW erwogen werden. Es empfiehlt sich ein individuelles Vorgehen unter Berücksichtigung von Komorbiditäten und geburtshilflichen Aspekten bei Makrosomie oder Polyhydramnion. Bei Schwangeren mit GDM besteht ein erhöhtes Präeklampsierisiko. Bei einem geschätzten Geburtsgewicht von 4500 g steigt das Schulterdystokierisiko signifikant, ein primärer Kaiserschnitt sollte empfohlen werden [2a]. Unter der Geburt fällt der Insulinbedarf steil ab. Ein BG-Zielwert von 4,4 bis 7,8 mmol/l soll peripartal angestrebt werden. Sobald die Wehen einsetzen, wird kein Basalinsulin mehr gespritzt und in kurzen Abständen die BG kontrolliert. Bei niedrigen Werten muss Glucose intravenös gegeben werden. Bei Werten über 7,8 mmol/l werden wenige Einheiten schnellwirksames Insulin gespritzt. Die Insulintherapie endet in den meisten Fällen mit der Geburt [1]. [1][2a][2b]

Nach der Plazentageburt fällt die schwangerschaftsbedingte Insulinresistenz weg. Bei insulinpflichtigem GDM sollen 24 bis 72 Stunden nach der Geburt ein bis zwei Tagesprofile an BG-Messungen durchgeführt werden, nüchtern und postprandial. Liegen die Nüchternwerte über 7,0 mmol/l besteht der Verdacht auf Vorliegen von Diabetes mellitus. Sind die Werte nüchtern über 5,6 mmol/l oder postprandial über 11,1 mmol/l sollten die Tagesprofile zuhause für einige Tage weitergeführt und bei anhaltend hohen Werten Kontakt mit einem Diabeteszentrum aufgenommen werden. Generell sollte bei allen Frauen mit GDM ca. 6 Wochen nach der Geburt ein oGTT durchgeführt werden. Es gelten die normalen Zielwerte, nicht die der Schwangerschaft. Des Weiteren soll je nach Risikofaktoren ein Screening alle 1 bis 3 Jahre durchgeführt werden. Dafür können auch die Nüchtern-BG und der HbA1c-Wert herangezogen werden. Auch andere Parameter wie Blutdruck und Lipidwerte sollten regelmässig im Rahmen von internistischen Untersuchungen kontrolliert werden [12]. [12]

Das Wiederholungsrisiko für einen GDM liegt bei 35 bis 50 %. Bei Ethnizitäten mit hohem Diabetesrisiko (Asien, Lateinamerika) erhöht sich die Rezidivrate auf 50 bis 84 % [2a, 8]. Bei einer Folgeschwangerschaft muss bereits im 1. Trimenon ein Screening durchgeführt werden, bei Kinderwunsch präkonzeptionell. Im Fall eines postpartal bestehenden Prädiabetes wird eine Lebensstiländerung mit Ernährungs- und Bewegungsberatung empfohlen. Frauen mit GDM-Anamnese haben ein höheres Risiko für die Progression zu einem manifesten T2D wie jene, die eine unauffällige Schwangerschaft hatten. Lebensstilmassnahmen und die Gabe von Metformin können das Diabetesrisiko um 35 bis 40 % verringern [12]. Frauen mit noch nicht abgeschlossener Familienplanung sollen auf die Risiken einer ungeplanten Schwangerschaft mit DM hingewiesen werden [15]. [2a][2b][8][12][15]

30 bis 60 Minuten nach der Geburt muss die Blutglucose des Neugeborenen kontrolliert werden. Zumindest zwei weitere Messungen sollen vor den nächsten Mahlzeiten nach 3 und 6 Stunden durchgeführt werden. Es sollen zwei normale präprandiale Glucosewerte hintereinander dokumentiert sein, um die Messungen beenden zu können. Neugeborene sollen nach Möglichkeit bereits innerhalb der ersten Lebensstunde an die Brust zum Stillen angelegt werden. Die Kolostrum-Vormilch kann eine Hypoglykämie des Neugeborenen verhindern. Viele Kliniken ermutigen Frauen mit GDM, Muttermilch schon pränatal ab der 36. SSW in der späten Schwangerschaft durch Ausstreichen zu gewinnen und aufzubewahren, um dem Kind postnatal das Kolostrum zur Vermeidung einer Hypoglykämie zu verabreichen [21]. Nahrung aus der Flasche soll nur angeboten werden, wenn Stillen nicht möglich oder erwünscht ist bzw. als Intervention bei zu niedriger BG, alternativ zu Maltodextrinlösung oder intravenöser Gabe von Glucose in schweren Fällen [12]. Kinder von Frauen mit GDM haben ein höheres Risiko, im späteren Leben übergewichtig zu werden und ein metabolisches Syndrom zu entwickeln. Deshalb sollte bei allen – ganz besonders bei makrosomen – Kindern auf eine normale Gewichtsentwicklung geachtet werden. Ein gesunder Lebensstil ist zu empfehlen [12]. [12][21]

Frauen mit Diabetes in der Schwangerschaft sollten, wenn immer es möglich ist, ihr Kind stillen, da positive Effekte in Studien gezeigt werden konnten. Bei einer Stilldauer von mehr als 3 Monaten weisen stillende Mütter eine um bis zu 10 Jahre verzögerte Progression von GDM zu T2D auf als nicht stillende Frauen [12]. Mütter mit GDM stillen ihre Kinder in der Regel allerdings seltener und kürzer als Frauen ohne Diabetes, insbesondere bei Übergewicht und Adipositas, bei mit Insulin behandeltem GDM und geringerem Bildungsniveau. Mütter mit GDM stillen erfolgreicher, wenn sie bereits vor der Geburt eine professionelle Stillberatung und postnatal zusätzlich zur ärztlichen Betreuung eine Beratung durch Hebammen erhalten haben. Stillen hat positive Effekte auf den mütterlichen Metabolismus, wie Verbesserung der Glucosehomöostase, Insulinsensitivität und der Fettstoffwechsel-Parameter. Angesichts des Potenzials des Stillens, den Stoffwechsel positiv zu beeinflussen und das Krankheitsrisiko für Mutter und Kind zu reduzieren, sind Interventionen zur Steigerung der Stillrate für Mütter mit Diabetes und Adipositas von grosser Bedeutung [21]. Dazu zählt auch die Beratung in der Apotheke. Die Stillraten können durch pränatale Schulungen und postnatalen Support der Mütter erhöht werden. [12][21]

Kein oder zu kurzes Stillen unter drei Monaten ist mit späterem Übergewicht der Kinder assoziiert, v. a. bei Kindern von adipösen Gestationsdiabetikerinnen. Frauen mit GDM sollen deshalb ausdrücklich zum Stillen ihrer Kinder ermutigt werden [8, 21]. [8][21]

Bei bestimmten Frauen mit Migrationshintergrund tritt GDM überdurchschnittlich häufig auf. Risikofaktoren, die die Entstehung von GDM begünstigen, wurden bei Migrantinnen aus der Türkei, dem Nahen und Mittleren Osten sowie aus Afrika, Südostasien und Lateinamerika deutlich häufiger beobachtet als bei kaukasischen Frauen aus Europa. Dazu gehören das genetisch bedingte höhere Risiko, im Lauf des Lebens an T2D zu erkranken, Übergewicht und Adipositas sowie eine höhere Parität. Frauen mit niedrigem sozioökonomischem Status und Migrationshintergrund haben häufig Schwierigkeiten, die Anforderungen an das GDM-Selbstmanagement zu verstehen. Um Therapiepläne umzusetzen, benötigen sie kultursensible Unterstützung und ggf. Dolmetscher. Auch Analphabetismus muss berücksichtigt werden. Der Ernährung in der Schwangerschaft mit kulturellen und traditionellen Besonderheiten kommt bei den genannten Ethnizitäten eine gesteigerte Bedeutung zu. Beispielsweise ist häufig die Denkweise zu beobachten, Schwangere sollen “für zwei essen”. Sehr häufig sind Migrantinnen aus den oben genannten Regionen in Europa hinsichtlich des Vitamin-D-Status unterversorgt. Daher sollte besonders bei diesen Frauen an eine Vitamin-D-Substitution gedacht werden. Migrantinnen sollten bei Übergewicht und Adipositas zum Stillen über mindestens 6 Monate motiviert werden [22]. [22]

Kinder von Frauen mit präexistentem DM vor der Schwangerschaft haben ein erhöhtes Risiko für Spontanaborte, Fehlbildungen, Frühgeburtlichkeit, Hypertrophie und Atemstörungen im Vergleich zu Kindern stoffwechselgesunder Mütter. Man nennt diese Fehlentwicklungen auf Grund mütterlicher Hyperglykämie in der Frühschwangerschaft diabetische Embryopathie. Im Gegensatz zu Kindern von Müttern mit GDM ist der Embryo im Falle des präexistenten DM ab der Einnistung der Frucht von der Hyperglykämie der Mutter betroffen, was besonders in der vulnerablen Phase der Organogenese bis zum Ende der 12. SSW relevant ist. Das Spektrum der mit mütterlichem Diabetes assoziierten Fehlbildungen umfasst angeborene Herzfehler, Neuralrohrdefekte, Skelettanomalien, Omphalozelen (angeborene Bauchwanddefekte), Fehlbildungen der ableitenden Harnwege und Gallengangsatresien. Das Risiko für Fehlbildungen steigt mit der Höhe des HbA1c-Wertes zur Zeit der Empfängnis [7, 23]. Daher müssen Schwangerschaften mit vorbestehendem DM unbedingt geplant sein. Die Stoffwechseleinstellung muss präkonzeptionell, ab Absetzen der Verhütung optimiert sein. HbA1c-Werte < 7 %, besser < 6,5 %, sollen ab Kinderwunsch angestrebt werden. Bei Hypoglykämieneigung sollte der niedrigste, für die Mutter sichere HbA1c-Wert angestrebt werden. Auch Komplikationen wie Präeklampsie sowie Verschlechterungen von Folgeerkrankungen des DM, wie die diabetische Nephro- oder Retinopathie, können gehäuft auftreten, wenn der Stoffwechsel der Diabetikerin nicht gut eingestellt ist. Frauen mit DM sollten im Idealfall zum Zeitpunkt des Kinderwunsches eine gute Diabetes-Schulung erhalten, die die Aspekte einer Diabetes-Schwangerschaft thematisiert [7]. [7][23]

Tabelle 6 zeigt die während der Schwangerschaft bei den kapillären Selbstmessungen angestrebten BG-Zielwerte.

Bei Nutzung eines CGM-Systems zur kontinuierlichen Glucosemessung sollte bei schwangeren Frauen mit T1D eine Zeit im Zielbereich (Time in range, TIR; range: 3,5–7,7 mmol/l) der Gewebe-Glucosekonzentration von mindestens 70 % angestrebt werden. Bei Frauen mit T2D soll eine TIR von > 90 % erreicht werden. Um diese Werte zu erreichen, bei sich im Verlauf der Schwangerschaft kontinuierlich änderndem Insulinbedarf, sind engmaschige ambulante Kontrollen und häufige, oft tägliche Selbst-Anpassungen der Insulindosis durch die Patientin notwendig. Im 1. Trimenon ist der Insulinbedarf geringer als präkonzeptionell, was mit einem höheren Hypoglykämie-Risiko einhergeht. Die Insulindosen müssen daher vorsichtig angepasst werden. Der Insulinbedarf steigt im 2. Trimenon um ca. 50 % und im 3. Trimenon um bis zu 70 bis 100 % an [11, 12]. [11][12]

Therapieformen zur Behandlung von DM in der Schwangerschaft (T1D) sind die ICT (Basis-Bolus-Therapie) oder die kontinuierliche subkutane Insulininfusion (CSII) mittels Insulinpumpe. Beide Therapieformen sind gleichwertig bezüglich der Ergebnisse einzustufen. Wesentlich sind eine perfekte Handhabung durch die Patientin und im Zielbereich liegende Glucosewerte. Ein CGM-System sollte der Diabetikerin in der Schwangerschaft angeboten werden, sofern noch nicht vorhanden. Goldstandard der T1D-Behandlung ist heute die AID-Therapie (automatisierte Insulindosierung), wo ein CGM-Sensor über einen Algorithmus mit einer Insulinpumpe verknüpft ist. Man spricht von sogenannten Hybrid-closed-loop-Systemen. In Studien nahmen Frauen, die ein AID-System in der Gravidität verwendeten, weniger an Gewicht zu und hatten seltener Hypertonie-Komplikationen. Die Rate an makrosomen LGA-Kindern war unter Verwendung eines AID-Systems niedriger. Aktuell (Stand 05/26) ist nur ein AID-System für die Schwangerschaft CE-zertifiziert (CamAPS FX-Technologie). AID-Systeme sind in der Schwangerschaft effektiv und sicher bei der Aufrechterhaltung einer strengen glykämischen Kontrolle [6, 24, 25]. [6][24][25]

Wie beim GDM sollen zur Therapie von Schwangeren mit präexistentem T1D oder T2D Humaninsuline oder Insulinanaloga eingesetzt werden. Für die strengen Therapieziele eignen sich kurzwirksame Insulinanaloga besser als Humaninsuline, da mit einem geringeren Hypoglykämierisiko zu rechnen ist. Es sind keine Nachteile von Analoga gegenüber Humaninsulinen bekannt. Frauen mit T1D können in den meisten Fällen ihre bisher gewohnte Therapieform mit den bisher verwendeten Insulinanaloga fortsetzen [7, 23]. [7][23]

Schwere Hypoglykämien der insulinpflichtigen Schwangeren mit der Notwendigkeit einer intravenösen Glucosegabe oder Glucagongabe müssen primär aus mütterlicher Sicht vermieden werden. Durch eine präkonzeptionell zu strenge BG-Einstellung können adrenerge Hypoglykämie-Warnzeichen wie Zittern, Schwitzen, Herzklopfen und Reizbarkeit unterdrückt und die Wahrnehmung der Unterzuckerung abgeschwächt sein. Nachteilige Auswirkungen auf den Fetus durch einzelne schwere Hypoglykämien sind nicht bekannt [7]. [7]

Das Vorliegen einer diabetischen Mikroangiopathie in der frühen Schwangerschaft erhöht das Risiko für Komplikationen, wie z. B. die Präeklampsie. Das Vorliegen einer Nephropathie ist mit einem erhöhten Frühgeburtsrisiko und einem niedrigen Geburtsgewicht assoziiert, auch eine Retinopathie erhöht das Risiko für eine Frühgeburt. Nach Möglichkeit soll eine schwere Retinopathie vor der Schwangerschaft durch eine panretinale Lasertherapie behandelt werden. Augenärztliche Kontrollen werden regelmässig vor, während und nach der Schwangerschaft durchgeführt. Nach Diagnose der Schwangerschaft sollte die Albuminausscheidung zur Erkennung bzw. Kontrolle einer diabetischen Nephropathie bestimmt werden [7]. [7]

Der T2D ist mit den gleichen fetalen Risiken assoziiert wie der T1D. Dazu kommen weitere Risikofaktoren wie oft höheres Alter, Adipositas, Hypertonie, vaskuläre Begleiterkrankungen und die Ethnizität bei schwangeren T2-Diabetikerinnen. Eine ungeplante Schwangerschaft, eine fehlende normnahe Stoffwechseleinstellung und oft eine zu späte Erstkonsultation in einem diabetologischen Zentrum spielen eine entscheidende Rolle für kongenitale Fehlbildungen und diabetische Embryopathien. Bis zu 95 % der Frauen mit T2D werden ungeplant schwanger. Bis zu 76 % befinden sich präkonzeptionell und auch in der Zeit der Organogenese nicht in diabetologischer Betreuung und bei bis zu 2 % war in den letzten sechs Monaten vor der Gravidität kein HbA1c-Wert dokumentiert. Bei T2D muss eine Umstellung von oralen Antidiabetika (OAD) und Inkretin-Analoga auf eine intensive Form der Insulintherapie ab Kinderwunsch erfolgen. Eine entsprechende Schulung zur Selbstanpassung der Insulindosis an den sich verändernden Insulinbedarf im Lauf der Gravidität soll zeitgerecht erfolgen. Das kann den Frauen mit T2D nicht oft genug vermittelt werden, so auch im Beratungsgespräch in der Apotheke. Bei suboptimaler Stoffwechseleinstellung müssen die Frauen über das mögliche Fehlbildungsrisiko aufgeklärt werden [7]. [7]

Studiendaten über den Einsatz von DPP-4-Hemmern und SGLT2-Hemmern fehlen, daher werden diese Wirkstoffe in der Schwangerschaft nicht eingesetzt. Sulfonylharnstoffe sind plazentagängig und führen zu einer höheren maternalen Gewichtszunahme sowie Makrosomien und postpartalen Hypoglykämien bei den Kindern. Bei sehr insulinresistenten und stark übergewichtigen Frauen mit T2D kann zusätzlich zu Insulin Metformin gegeben werden, das für den Einsatz in einer Schwangerschaft mit T2D seit 2022 zugelassen ist, wenn die betroffene Frau zuvor schon mit Metformin behandelt wurde [26]. Metformin soll aber nicht routinemässig eingesetzt werden. Nach den vorliegenden Studien scheint die Therapie mit Inkretin-Analoga nicht mit einem höheren Risiko für kongenitale Fehlbildungen assoziiert zu sein. Dies beruhigt im Hinblick auf eine unbeabsichtigte Exposition gegenüber diesen Arzneistoffen während des 1. Trimenons der Schwangerschaft. Die Datenlage ist allerdings begrenzt. Daten zu weiteren Risiken wie metabolischen Erkrankungen oder Wachstumsstörungen bei den Kindern fehlen gänzlich. Aus diesem Grund wird im Moment angeraten (ohne Evidenz), GLP-1-Analoga bei Kinderwunsch 2 Monate vor dem Versuch, schwanger zu werden, abzusetzen, bei lang wirksamen GLP-1-Analoga und dem GLP-1-/GIP-Co-Agonisten wegen der langen Washout-Phase 3 Monate vorher. Bei Eintritt einer Schwangerschaft unter Inkretin-Analoga sollten diese bei Bekanntwerden abgesetzt werden [6, 27, 28]. Bezüglich der Insulintherapie vor und während der Schwangerschaft sowie während der Stillzeit gelten die gleichen Kriterien und Empfehlungen wie bei einem T1D. Nimmt die Frau mit T2D blutdrucksenkende Medikamente sowie andere Arzneimittel ein, so gilt es auch hier präkonzeptionell auf für die Schwangerschaft empfohlene Arzneistoffe umzustellen. ACE-Hemmer, Sartane sowie Statine, PCSK9-Inhibitoren, Bempidoinsäure und Fibrate sind kontraindiziert. Blutdruckmittel der 1. Wahl in der Schwangerschaft ist Methyldopa [7, 20, 23, 29]. [6][7][20][23][27][28][29]

Frauen mit T2D sollen im Laufe der Schwangerschaft darauf achten, die empfohlene Gewichtszunahme je nach präkonzeptionellem BMI nicht zu überschreiten (siehe Tabelle 4). Das Körpergewicht soll bei jedem Kontrollbesuch und selbständig wöchentlich dokumentiert werden. Auf schnell resorbierbare Kohlenhydrate mit einem hohen glykämischen Index soll verzichtet werden, um postprandiale BG-Spitzen zu vermeiden [7]. [7]

Schwangere mit präexistentem Diabetes sollen zur Geburt in ein Perinatalzentrum überwiesen werden. Die Kaiserschnittrate ist bei Frauen mit Diabetes deutlich erhöht. Bei Erreichen des errechneten Geburtstermins und Ausbleiben der Wehen soll die Geburtseinleitung erfolgen. Während der Einleitung und Entbindung sollen BG-Werte zwischen 5,0 und 7,0 mmol/l angestrebt werden. Eine Hypoglykämie kann zum Nachlassen der Wehentätigkeit führen. Mit Wehenbeginn sinkt der Insulinbedarf rasch auf 50 %. Darauf muss mit der Insulindosierung reagiert werden. Die Steuerung des Stoffwechsels während der Geburt muss vom Geburtshilfe-Team verantwortet werden. Bei geplantem Kaiserschnitt soll am Morgen der OP nur 50 % Basalinsulin gespritzt werden. Die BG muss kurzfristig kontrolliert und mit kurzwirksamem Insulin reguliert werden. Insulinpumpen können am Oberarm befestigt werden, mit Beginn des Kaiserschnitts wird die Basalrate auf 50 % reduziert. Nach der Geburt der Plazenta sinkt der Insulinbedarf abrupt ab und es besteht ein erhöhtes Hypoglykämierisiko. Die Insulingabe wird niedrig dosiert fortgesetzt [7]. Für die Nachbetreuung des Kindes gelten die gleichen Regeln wie beim GDM. Frühes Anlegen an die Brust innerhalb von 30 bis 60 Minuten nach der Geburt soll eine Hypoglykämie des Kindes vermeiden [7, 15]. [7][15]

Frauen mit Diabetes und Kinderwunsch wird die orale Einnahme von Folsäure mindestens 0,4 mg/Tag, bei Adipositas 0,8 mg/Tag empfohlen. Die Substitution von Iod in der präkonzeptionellen Phase und in der Schwangerschaft wird in der Schweiz nicht generell empfohlen, ist aber mit einer Dosis von 100 bis 200 μg/Tag möglich (analog zur Empfehlung in Deutschland) [30, 31]. Es soll jede Patientin über die ASS-Gabe zur Präeklampsie-Prophylaxe beraten werden. Bei Diabetes und Nephropathie sollte ASS allen betroffenen Schwangeren empfohlen werden. Mit der Gabe von 150 mg/Tag wird vor 16+0 SSW begonnen und diese bis 35+0 SSW fortgesetzt [7]. Eine gezielte Eisensupplementierung ist bei ärztlich diagnostizierter Unterversorgung notwendig. Je nach Jahreszeit, Risiko für einen Mangel und gemessenem Blutspiegel wird Vitamin D substituiert. Dosierungen von 800 bis 4000 IE/Tag können eingenommen werden. Mindestens 200 mg DHA/Tag werden empfohlen, sofern nicht 2-mal wöchentlich Seefisch gegessen wird. Bei Veganerinnen und Vegetarierinnen muss der Vitamin-B12-Spiegel kontrolliert werden. Alkohol und Nikotin müssen streng gemieden werden [18, 31]. [7][18][30][31]

Die ersten 1000 Tage im Leben des Menschen, beginnend mit der Empfängnis bis zum Ende der Stillzeit, werden als window of opportunity bezeichnet, wo der Grundstein für langfristige Gesundheit gelegt werden kann. In dieser frühen Lebensphase kann insbesondere Fehlernährung den Nachwuchs dauerhaft negativ beeinflussen. Fetale oder perinatale Programmierung bedeutet, dass ein Organismus sich pränatal an die herrschenden Umweltbedingungen anpasst, was mit irreversiblen Veränderungen auf morphologischer und funktioneller (u. a. neuroendokriner) Ebene verbunden ist, die den Grundstein für Erkrankungen im späteren Leben legen. Betroffen sind hier besonders die Betazellen des fetalen Pankreas, die sich im 3. Trimenon der Schwangerschaft in einer kritischen Phase der Proliferation bzw. Differenzierung befinden [32]. Man weiss, dass eine extreme Kalorienreduktion, von der Schwangere im sogenannten Hungerwinter am Ende des Zweiten Weltkrieges in den Niederlanden betroffen waren, langfristige Auswirkungen auf die Gesundheit im Erwachsenenalter der damals ungeborenen Kinder hatte. Besonders betroffen waren das Herz-Kreislaufsystem, der Stoffwechsel und die psychische Gesundheit [33]. Auch eine Überernährung während der Schwangerschaft, etwa bei Übergewicht und Adipositas oder Diabetes der Mutter, kann die gesunde Entwicklung des Kindes negativ beeinflussen. Zudem wird eine exzessive Gewichtszunahme während der Schwangerschaft mit negativen Folgen für die Gesundheit des Kindes in Verbindung gebracht. Besonders negativ wirkt sich auch ein zu hoher Zuckerkonsum in der frühkindlichen Entwicklungsphase aus. Es ist aber nicht ausschliesslich der Lebensstil der Mutter, der die Nachkommen prägt. Heute weiss man, dass auch eine Überernährung des Vaters zum Zeitpunkt der Zeugung die Gesundheit des Kindes beeinträchtigen kann. War der Vater übergewichtig, erhöht dies das Risiko des Kindes, ebenfalls Übergewicht oder T2D zu entwickeln. Als Ursachen werden epigenetische Veränderungen diskutiert [32, 34, 35]. [32][33][34][35]

Übergewicht und Adipositas können eine Schwangerschaft per se negativ beeinflussen. Das Risiko für Präeklampsie, GDM und Makrosomie ist erhöht. Übergewichtige und adipöse Frauen sollen ab Kinderwunsch eine Gewichtsreduktion anstreben. Bei Adipositas soll im 1. Trimenon die Diabetes-Diagnostik stattfinden. Sollte das Diabetes-Screening im 1. und 2. Trimenon keinen Hinweis auf GDM ergeben, muss trotzdem im 3. Trimenon auf Hyperglykämie geachtet werden, da eine hohe maternale BG auch kurz vor der Geburt dem Fetus schadet. Die kindlichen Betazellen befinden sich zu dieser Zeit in einer vulnerablen Phase [32]. Adipositas erhöht bei gleichzeitigem GDM das Risiko für ein Geburtsgewicht über der 90. Perzentile. Adipositas und GDM potenzieren die negativen Auswirkungen auf fetales Wachstum. Eine weitere Problematik der Adipositas in der Schwangerschaft sind erschwerte Vorsorgeuntersuchungen. Die Ultraschall-Bildqualität ist schlecht, was die Fehlbildungsdiagnostik erschwert. Bei Adipositas werden häufiger bestimmte nicht chromosomal-bedingte Fehlbildungen beobachtet wie Neuralrohrdefekte, Herzfehlbildungen oder Lippen-Kiefer-Gaumenspalten. Eine ausreichende Folsäure-Supplementierung muss sichergestellt sein. Eine ASS-Prophylaxe der Präeklampsie soll grosszügig empfohlen werden. Auch die Messung der Nackentransparenz ist bei einem BMI ≥ 30 kg/m@sup2@ zeitaufwändig oder nicht möglich. Adipositas geht mit einem erhöhten Risiko für einen sekundären Kaiserschnitt einher, wobei ein Kaiserschnitt bei Adipositas eine geburtshilfliche Herausforderung darstellt. Daher empfehlen die Leitlinien keinen primären, geplanten Kaiserschnitt allein aufgrund eines hohen BMI. Nach der Geburt soll das Stillen gefördert werden [29, 36, 37]. [29][32][36][37]

Häufig werden bariatrische Operationen bei Frauen im fertilen Alter durchgeführt. Auch bei jungen Frauen ist ein chirurgischer Eingriff eine valide Option, eine höhergradige Adipositas zu therapieren. Unabhängig von der Operationsart, Sleeve-Gastrektomie oder Roux-Y-Magenbypass, ist eine zurückliegende bariatrische Operation sowohl für den Kinderwunsch als auch für die Schwangerschaft relevant. Postoperativ sollte 1 bis 2 Jahre auf eine Schwangerschaft verzichtet werden, um eine Minderversorgung des Feten aufgrund von Malabsorption von Nährstoffen wie Eisen, Folsäure, Vitamin B12 und Kalzium zu vermeiden. Eine Schwangerschaft nach einem bariatrischen Eingriff wird als Risikoschwangerschaft eingestuft. Es wurde aber auch beobachtet, dass das Präeklampsie Risiko deutlich abnimmt, wenn der BMI der Frauen gesenkt wurde. Ein GDM-Screening mittels 75 g-oGTT ist nach einer bariatrischen OP nicht möglich. Der 75 g‑Bolus ist ein unphysiologischer Stimulus, der bei operiertem oberen GI‑Trakt (Verlust der Reservoirfunktion des Magens, Umleitung in das Jejunum) zu einem extrem raschen Anstieg der BG mit überschiessender Inkretin‑ und Insulinantwort und dann raschem Abfall der BG führt. Alternative Strategien sind Nüchtern-BG-Werte und wiederholte postprandiale Messungen [29, 36, 37, 38, 39, 40]. [29][36][37][38][39][40]

Schwangerschaften mit Diabetes, Gestationsdiabetes, Adipositas bzw. nach bariatrischer Chirurgie sind als Risikoschwangerschaften eingestuft und müssen interdisziplinär betreut werden. “Prepare for pregnancy”: In der Apotheke sollen Paare mit Kinderwunsch umfassend beraten werden. Der Lebensstil beider Eltern ist für eine gesunde Entwicklung des Nachwuchses essenziell. Lebensstilmodifikationen, wie eine Umstellung der Ernährungs- und Bewegungsgewohnheiten, und eine Gewichtsreduktion sollen vor der Schwangerschaft umgesetzt werden. Frauen mit GDM sollen in der Apotheke unterstützt werden bei Problemen mit der täglichen BG-Messung. 20 bis 30 % der Frauen mit GDM müssen mit Insulin behandelt werden. Auch hier kann in der Apotheke die Handhabung von Insulinpens und ggf. von CGM-Sensoren erklärt werden. Nach der Geburt können Frauen mit GDM in den meisten Fällen die Insulintherapie beenden. Sie sollen aber an das Nachfolge-Screening mittels oGTT nach ca. 6 Wochen erinnert werden und die Bedeutung regelmässiger internistischer Kontrollen – Glucose-Stoffwechsel, Blutdruck und Fettstoffwechsel – soll betont werden. Frauen nach einer Schwangerschaft mit GDM, DM und/oder Adipositas müssen zum Stillen motiviert werden. Frauen mit vorbestehendem DM sollten eine Schwangerschaft gut planen und vor der Konzeption Verhaltens- und Therapieanpassungen umsetzen. Diabetes-Technologie kann dabei hilfreich sein. Alle Frauen mit Risikoschwangerschaften sollen zur Geburt in einem Perinatalzentrum aufgenommen werden, wo sie und das Kind interdisziplinär betreut werden können.

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