HIV-Therapie – Ein Update

Ein 17‑jähriger Patient stellt sich in der Apotheke mit dem Wunsch nach einer HIV‑Beratung vor. Der Patient berichtet, dass er sich seit 2 Monaten in einer monogamen heterosexuellen Beziehung befindet. Zuvor habe er mehrere Gelegenheitspartnerinnen gehabt. Seine aktuelle Partnerin hat ihn nun gebeten, vor dem erstmaligen gemeinsamen Geschlechtsverkehr einen HIV‑Test durchführen zu lassen. Daraufhin informierte er auch seine Eltern über diese Bitte. Die Eltern reagieren ablehnend und äussern die Überzeugung, dass eine HIV‑Infektion für ihren Sohn "ausgeschlossen" sei. Welche Aufklärungsstrategie kann angewandt werden, um den Patienten über das Übertragungsrisiko von HIV aufzuklären und bestehende Vorurteile innerhalb der Familie abzubauen? Eine Infektion mit dem Humanen Immundefizienz-Virus (HIV) lässt sich anhand der sexuellen Orientierung nicht ausschliessen. Zur präziseren Risikoabschätzung für eine HIV-Infektion ist die Erhebung der Anamnese, der bisherigen Sexualpartner und -innen, Verhütungsstrategie, sowie der ausgeübten Praktiken jedoch essenziell. Basierend auf Alter, Geschlechtspartner und Promiskuität ergibt sich für diesen Patienten ein niedriges, jedoch nicht vernachlässigbares statistisches Risiko einer HIV‑Infektion. Falls der Wunsch für eine Testung besteht, sollte eine HIV-Testung bei beiden durchgeführt werden, da dies der Partnerin und dem Patienten eine grössere Sicherheit bietet.

Ein kurzer historischer Überblick zum HI-Virus verdeutlicht die Entwicklung unseres Krankheitsverständnisses. Die zoonotische HIV-Übertragung von nicht‑humanen Primaten (insbesondere Schimpansen) auf den Menschen wird auf den Zeitraum 1884 bis 1924 datiert. Erst in den 1980er-Jahren rückte HIV infolge ungewöhnlicher Pneumonie‑ und Kaposi‑Sarkom‑Fällen bei zuvor Gesunden, vorwiegend bei Männern, welche Sex mit Männern hatten, in Kalifornien ins öffentliche Bewusstsein. Zunächst kursierte die Bezeichnung "homosexuelle Plage", bis kurze Zeit später identische Krankheitsbilder auch bei Frauen und Kindern beobachtet wurden. Im Jahr 1983 erfolgte die erstmalige Beschreibung des "Acquired Immunodeficiency Syndrome" (AIDS), deutsch "erworbenes Immundefizienz‑Syndrom", als eigenständige klinische Entität. Die HIV-Infektion breitete sich schnell zu einer Pandemie aus und betraf Menschen unabhängig von Geschlecht oder sexueller Orientierung. Der gesellschaftliche Druck nahm zu, um Präventionsmassnahmen zu etablieren sowie Diagnostik und Therapie zu erforschen. Im Jahr 1987 wurde der erste antiretrovirale Wirkstoff Zidovudin auf den Markt gebracht. Internationale Forschung trug entscheidend zum Fortschritt bei. Die seit 1988 laufende Swiss HIV Cohort Study (SHCS), eine nationale multizentrische Kohorte der Schweiz, liefert bis heute wichtige Erkenntnisse zum Krankheitsverlauf sowie zur Prävention und Behandlung von HIV-Infektionen [1, 2]. [1][2]

Im Jahr 2023 wurden gemäss der Weltgesundheitsorganisation (WHO) global schätzungsweise 1 bis 1,7 Millionen HIV‑Neuinfektionen registriert. Die Zahl der AIDS‑assoziierten Todesfälle ging von 940’000 (2017) auf 630’000 zurück (Stand 2023; UNAIDS / WHO). Eine deutliche Versorgungslücke besteht jedoch weiterhin zwischen Hoch‑ und Niedrig‑Einkommen-Ländern, bedingt vor allem durch ungleichen Zugang zu einer WHO‑konformen antiretroviralen Therapie (ART). Weltweit erhalten gegenwärtig etwa 70 bis 80 % der HIV‑Infizierten ART. Besorgniserregend ist der Anstieg der HIV‑Inzidenz in Osteuropa, Zentralasien und Nordafrika, der auf kulturelle Tabuisierung, teilweise Kriminalisierung der Homosexualität und unzureichende HIV‑bezogene Gesundheitsinfrastrukturen zurückgeführt wird. Auch in der Schweiz kommt es weiterhin jährlich zu HIV-Neuinfektionen. Für das Jahr 2023 meldete das Bundesamt für Gesundheit (BAG) 352 neue HIV‑Infektionen in der Schweiz, was einer Inzidenz von 4 Fällen pro 100’000 Einwohner entspricht. Verglichen mit dem Vor‑COVID‑19‑Zeitraum entspricht dies einem Rückgang um 17,8  % gegenüber 2019. Dieser Rückgang wird unter anderem der Wirksamkeit der Schweizer Präventionspolitik zugeschrieben, insbesondere durch vermehrte Teststrategien, einem frühzeitigen Therapiebeginn, einer kontinuierlichen Begleitung durch medizinisches Fachpersonal, sowie durch den Einsatz der medikamentösen Präexpositionsprophylaxe (PrEP) im Rahmen des SwissPrEPared‑Programms [3a, 4]. [3a][3b][4]

Die HIV‑Übertragung, die sogenannte Transmission erfolgt über Kontakt mit infektiösen Körperflüssigkeiten, insbesondere Blut (z. B. bei intravenösem Drogengebrauch, Bluttransfusion oder Nadelstichverletzungen) sowie über Schleimhautsekrete wie Spermien-, Vaginal‑ und Rektumschleimhautflüssigkeit. Als nicht-infektiös gelten Speichel, Urin und Stuhl. Das individuelle Transmissionsrisiko ist insgesamt gering, variiert jedoch mit Art und Intensität der Exposition (z. B. Verletzung der Haut‑ oder Schleimhautbarriere), vorhandenen Ko‑Infektionen mit anderen sexuell übertragbaren Erregern, Viruslast und Stadium der HIV‑Infektion der Indexperson. Das höchste relative Risiko einer sexuellen Übertragung besteht beim rezeptiven Analverkehr mit 1,2 bis 1,4 % pro Exposition. Eine Übertragung mit HIV über Oralsex ohne Kontakt mit Spermienflüssigkeit und Blut wird aufgrund der Datenlage als extrem unwahrscheinlich erachtet [5, 6, 7]. [5][6][7]

In der Schweiz erfolgt der häufigste HIV‑Übertragungsweg weiterhin zwischen Männern, die Sex mit Männern haben (MSM; 48,1 % aller Neuinfektionen). Weltweit dominiert jedoch der heterosexuelle Übertragungsweg mit etwa 85 %. An zweiter Stelle in der Schweiz stehen heterosexuelle Männer (27,2 %), wobei bei 21,8  % der Männer der Übertragungsweg unklar blieb. Bei Frauen entfallen 61 % der Neuinfektionen auf den heterosexuellen Kontakt, in 31,2 % der Fälle konnte keine Übertragungsquelle ermittelt werden. Die Infektionen im Rahmen intravenösen Drogenkonsums zeigen weiterhin rückläufige Zahlen (Abbildung 1). Der Altersmedian bei MSM liegt zwischen 24 und 34 Jahren, während heterosexuelle Frauen und Männer im Median zwischen 35 und 44 Jahren diagnostiziert werden, was möglicherweise auf eine verzögerte Diagnosestellung in dieser Gruppe hinweist [3a, 8]. [3a][3b][8]

Ein 28-jähriger Patient sucht die Apotheke auf mit dem Wunsch nach Beratung bei Verdacht auf eine grippale Infektion. Der Patient berichtet über seit 3 Wochen anhaltendes Fieber, ein generalisiertes Exanthem, sowie ausgeprägte inguinale Lymphknotenschwellungen. Begleitend besteht eine deutliche Leistungsminderung und herkömmliche antigrippale Präparate führten bislang zu keiner Symptomlinderung. Welche weiteren Massnahmen und Differentialdiagnosen sollten in der Beratung berücksichtigt werden? Angesichts der seit 3 Wochen persistierenden Symptomatik ist insbesondere an eine HIV-Primoinfektion zu denken. Weiterhin sollten als differenzialdiagnostische Überlegungen Parvovirus-B19-Infektion sowie primäre Infektionen mit Cytomegalievirus und Epstein-Barr-Virus sowie eine Syphilis-Infektion im Stadium II in Betracht gezogen werden. Zur weiteren Abklärung ist eine Überweisung in eine hausärztliche Praxis für eine umfassende labordiagnostische Abklärung indiziert. Eine frühzeitige HIV-Diagnosestellung ist entscheidend, um sowohl die Prognose des Patienten zu verbessern als auch das Übertragungsrisiko auf weitere Personen zu minimieren.

In den ersten 6 Monaten nach frischer HIV-Infektion spricht man von einer sogenannten Primoinfektion. Betroffene sind in dieser Phase besonders ansteckend, da es zu einer hohen Viruslast von über 10@sup5@ bis 10@sup7@ Kopien pro Milliliter im Plasma kommen kann und bei bis zu 50 % die Diagnose unbekannt ist. Somit ist die Sensibilisierung für Symptome und Anzeichen in den Hochrisikopopulationen, sowie in der medizinischen Versorgung zu erhöhen, um die Diagnose frühzeitig zu stellen und eine umgehende Therapie und damit die Unterbrechung der Übertragungskette zu ermöglichen.

Die ersten Symptome treten in 25 bis 90 % der Fälle in den ersten Wochen nach Neuinfektion auf, median nach 21 Tagen. Man spricht von einem sogenannten akuten retroviralen Syndrom. Hierzu gehören Grippe- oder Mononukleose-artige Symptome wie Fieber, Gliederschmerzen, Abgeschlagenheit, Schwellung der Lymphknoten, Hautausschlag und Halsschmerzen, sowie teilweise gastrointestinale Beschwerden. Es kann auch zu atypischen oder dem Fehlen von Symptomen kommen, weshalb die regelmässige Testung auch unabhängig von Symptomen oder Zeichen einer Infektion in gewissen Populationsgruppen essenziell macht [9]. [9]

Bereits während der Primoinfektion verursachen hohe Viruslasten ohne nennenswerte HIV-spezifische Immunantwort eine massive, teils irreversible Depletion von CD4-T-Helferzellen, insbesondere im lymphatischen Gewebe des Gastrointestinaltrakts. Erst nach Ausbildung der zellulären und humoralen Immunantwort sinkt die Virämie auf ein Steady-State-Niveau. Rasche Replikation und hohe Mutationsrate führen fortlaufend zu neuen Varianten, welche vom Immunsystem vorerst unentdeckt bleiben, im Englischen spricht man von einer sogenannten "immune escape". Weniger als 5 % der Infizierten (sog. Elite-Controller) können die Virusreplikation durch günstige HLA-Allele oder andere bisher nicht erforschte Mechanismen spontan unterdrücken [10, 11]. [10][11]

Primäre Zielzellen sind CD4-T-Helferzellen und CD4-Makrophagen, jedoch können auch andere Immunzellen wie dendritische Zellen oder Zelltypen wie Astrozyten betroffen sein. Der Eintritt erfolgt über den CD4-Hauptrezeptor und einen Co-Rezeptor (C-C-Motiv-Chemokinrezeptor 5 (CCR5) oder C-X-C-Motiv-Chemokinrezeptor 4 (CXCR4)), je nach Zellspezifität unterscheidet man R5- und X4-Varianten, wobei Letztere meist virulenter sind [14]. Nach Fusion wird die virale RNA in doppelsträngige Desoxyribonukleinsäure (DNA) umgeschrieben und durch die Integrase dauerhaft in das Wirtsgenom integriert [12]. In ruhenden Zellen persistiert diese Provirus-Form unbegrenzt und bildet ein latentes Reservoir, das weder vom Immunsystem erkannt noch durch langjährige vollständig suppressive ART eliminiert wird. Ein sehr früher Therapiebeginn kann die Grösse dieses Reservoirs jedoch deutlich reduzieren [15]. Bei (re-)aktivierten Wirtszellen werden virale Gene transkribiert, Proteine synthetisiert und unter der Plasmamembran zu unreifen Viruspartikeln zusammengefügt. Erst die durch die virale Protease vermittelte Reifung erzeugt infektiöse Virionen, die nach Freisetzung weitere Zellen infizieren (Abbildung 3) [13]. [12][13][15]

Die chronische Phase ist durch persistierende Virusreplikation und einen schleichenden Verlust von CD4-Zellen gekennzeichnet. Normwerte liegen bei über 600 bis 800 Zellen/µl. Bei unter 200 Zellen/µl steigt das Risiko opportunistischer Infektionen deutlich, wobei Kaposi-Sarkome oder Tuberkulose schon bei höheren Werten auftreten können [11]. Aktuelle Leitlinien empfehlen eine ART universell unabhängig von der CD4-T-Zellzahl. Erreicht der CD4-Wert unter Behandlung wieder über 350 Zellen/µl, ist die Langzeitprognose in der Regel gut. Dennoch zeigt sich bei einem frühen Beginn der ART und einer Erholung der CD4-Wert über 500 Zellen/µl, dass die Inzidenz von HIV-assoziierten Ereignissen weiter abnimmt [11]. CD4-T-Zellzahl und insbesondere Plasmavirämie bleiben daher zentrale Verlaufsparameter und werden routinemässig überwacht. [11]

Für den Nachweis einer HIV-Infektion stehen mehrere Testverfahren zur Verfügung. Zunächst unterscheidet man, ob die Analyse in einem professionellen Umfeld (Labor, Arztpraxis, Teststelle wie Checkpoint) oder als Selbsttest durchgeführt wird. Die Methoden können in direkte und indirekte Verfahren eingeordnet werden (Tabelle 1). Bei einem direkten Nachweis wird ein Bestandteil des Virus selbst detektiert, etwa die HIV-RNA oder das virale p24-Antigen, ein virales Kapsidprotein. Bei einem indirekten Nachweis wird die Reaktion des Immunsystems gemessen, also das Vorhandensein von HIV-spezifischen Antikörpern der Klassen Immunglobulin (Ig) M und G. In modernen Kombinationstests (Labortest der 4. und 5. Generation) werden p24-Antigen­- und Antikörpernachweis kombiniert, um das sogenannte diagnostische Fenster zu verkürzen. Wenn man vom diagnostischen Fenster spricht, so handelt es sich hierbei um die Zeitspanne von der Infektion bis zu einem verlässlichen Testergebnis. Die Polymerase-Kettenreaktion (PCR) zählt zu den direkten Methoden. Sie kann virale RNA bereits 1 bis spätestens 3 Wochen nach der Ansteckung nachweisen und zugleich die Viruslast bestimmen. Wegen der hohen Kosten wird sie nicht routinemässig als Ersttest eingesetzt, sondern dient als Bestätigungsuntersuchung oder kommt bei klinischem Verdacht auf ein akutes retrovirales Syndrom mit kürzlich vermutetem Expositionszeitpunkt zum Einsatz. In dieser sehr frühen Phase kann HIV-RNA schon positiv sein, während serologische Antikörpertests und der Nachweis von p24-Antigen noch negativ ausfallen [9]. Das p24-Antigen ist meist ab der 3. bis 4. Woche messbar. Das diagnostische Fenster liegt bei Tests der 4. und 5. Generation mit Nachweis von p24-Antigen und HIV-spezifischen Antikörpern (IgM/IgG) bei 6 Wochen, bei Tests der 3. Generation mit nur Nachweis von IgG bei bis zu 12 Wochen (Abbildung 4). Letzteres ist bei den sogenannten Selbsttests der Fall, welche in der Apotheke gekauft werden können. Bei korrekter Anwendung jenseits der Serokonversionsphase erreichen die in der Schweiz erhältlichen HIV-Selbsttests eine hohe Sensitivität von rund 99 bis 100 % und eine Spezifität von über 98 %, sodass sie für das Screening auf bereits etablierte Infektionen sehr zuverlässig sind [17a]. Gemäss BAG-Bulletin 2023 gilt bei negativem Resultat mit einem 4. und 5. Generationstest eine HIV-Infektion 6 Wochen nach Infektionszeitpunkt und bei einem 3. Generationstest 12 Wochen nach Infektionszeitpunkt als ausgeschlossen [11, 17a]. [9][11][17a][17b]

Ein 42-jähriger Patient kommt in die Apotheke und hätte gerne eine Beratung bezüglich einer HIV-Präexpositionsprophylaxe (PrEP). Der Patient gibt an, regelmässig ungeschützten sexuellen Kontakt mit mehreren männlichen Partnern zu haben. In einer Woche beginnen die geplanten Ferien, er wünscht sich daher einen sofortigen PrEP-Beginn. Der letzte ungeschützte Geschlechtsverkehr sei mit einer unbekannten Person vor 7 Wochen gewesen. Vorerkrankungen würden keine vorliegen und der Patient nehme keine Medikamente regelmässig ein. Ist ein sofortiger PrEP-Beginn möglich und wie sollte der Patient beraten werden? Vor Initiierung der PrEP müssen eine bestehende HIV-Infektion sowie andere relevante Infektionen ausgeschlossen werden, d. h. eine ärztliche Abklärung ist erforderlich. Da der letzte Risikokontakt 7 Wochen zurückliegt, ist die Durchführung eines 4. oder 5. Generationen-Kombinationstests mit p24-Antigen- und Antikörpernachweis ausreichend. Ergeben die Untersuchungen einen negativen Befund, kann die PrEP begonnen werden. Bei guter Medikamentenverträglichkeit und nur gelegentlichen Risikokontakten, beispielsweise während der Ferien, ist eine spätere Umstellung auf ein on-Demand-Regime möglich und sollte mit dem Patienten besprochen werden.

Das BAG hat sich zum Ziel gesetzt, bis zum Jahr 2030 die HIV-Übertragungen in der Schweiz zu unterbinden. Im Rahmen des ‘neuen nationalen Programms’ (NAPS) wurde die medikamentöse PrEP seit Juli 2024 kassenpflichtig zur Reduktion des Risikos einer sexuell erworbenen HIV-Infektion bei Erwachsenen. Dies richtet sich vorrangig an Personen, welche sich in einem Umfeld mit erhöhtem HIV-Infektionsrisiko bewegen und Schwierigkeiten bei konsequenter Kondomverwendung haben [18a]. Das Risiko kann sich auch phasenweise steigern, etwa im Rahmen von Sextourismus oder bei Sexpartys. In solchen Situationen kann eine befristete PrEP indiziert sein [19]. [19][18a][18b]

Als Wirkstoffe kommen antiretrovirale Substanzen zum Einsatz, wobei die Kombination Tenofovir-Disoproxil (TDF) und Emtricitabin (FTC) als PrEP am umfassendsten untersucht ist. Bei korrekter Einnahme senkt die PrEP das Risiko einer HIV-Infektion um mehr als 90 %. Studien, welche MSM-Subgruppen mit optimaler Adhärenz gesondert analysiert haben, zeigen eine Risikoreduktion von über 99 %. Die Medikation kann kontinuierlich, also täglich oder bei Bedarf, eingenommen werden. Bei der PrEP on-Demand (bei Bedarf) wird diese in einem klar definierten Intervall vor, während und nach der potenziellen Risikosituation eingenommen. Hierbei wird zwischen zwei Regimen, "Short-Lead In" (kurze Einleitungsphase) und "Long Lead In" (lange Einleitungsphase) unterschieden (Tabelle 2). Bisher galt der Schutz bei einem "Short-Lead In" bei cis-Frauen als ungenügend, da der sogenannte Steady-State insbesondere des TDF-Medikamentenspiegels im Vaginaltrakt langsamer erreicht wird [20, 21]. Neuere Studien zeigen jedoch, dass bei einer Einnahme von 2-1-1-1 eine Schutzwirkung von 84 % und bei einem Schema mit 2-2-2-2 ein 95 %iger Schutz erreicht werden kann. Die Sicherheit und Verträglichkeit der hohen Dosierung ist nicht ausreichend untersucht. Am diesjährigen CROI (Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections 2025) wurden anhand dieser Daten entsprechend neue Schemata für cis-Frauen empfohlen. [20][21]

Ein Schutz vor anderen sexuell übertragbaren Infektionen (STI) besteht nicht, weshalb die ausführliche Aufklärung über die mögliche Übertragung von bakteriellen Erkrankungen wie Syphilis, Gonorrhö und Chlamydien, sowie auch virale Erkrankungen wie Hepatitis C sowie Hepatitis B wichtig ist. Ein entsprechender Kondomschutz kann bei korrekter Anwendung vor solchen STI-Infektionen schützen. Eine weitere Option stellt die medikamentöse Postexpositionsprophylaxe mit dem Breitspektrum-Antibiotikum Doxycyclin dar, um insbesondere eine manifeste Infektion mit Chlamydien und Syphilis zu verhüten und die weitere Übertragung somit zu unterbinden [22]. Gegenüber Gonokokken hat Doxycyclin keine ausreichende Wirkung. Die Anwendungsmethode besteht aus der Einnahme von 200 mg Doxycyclin innerhalb von 72 Stunden nach dem ungeschützten Geschlechtsverkehr. Bei fortlaufenden sexuellen Risikokontakten über mehrere Tage, kann Doxycyclin täglich fortgeführt werden. Die Maximaldosis von 200 mg pro 24 Stunden sollte jedoch dabei nicht überschritten werden. Die Betroffenen müssen über die Nebenwirkungen wie Photosensitivität und gastrointestinale Beschwerden aufgeklärt werden. Eine regelmässige Testung von STI-Erkrankungen und HIV im professionellen Rahmen ist essenziell. Bei der HIV-Testung muss unter der HIV-PrEP an ein erweitertes/verlängertes diagnostisches Fenster gedacht werden, da die Serokonversion verzögert sein kann. Zusätzlich muss eine ausführliche Anamnese bezüglich Symptome einer HIV-Primoinfektion, letzte Einnahme der HIV-PrEP, sowie letzter Risikokontakt erhoben werden. Zudem muss eine regelmässige Kontrolle der Nierenfunktion erfolgen, da Tenofovir-Disoproxil (TDF) bei eingeschränkter Nierenfunktion akkumuliert und zur Nephrotoxizität führen kann. Dies ist bei Anwendern der HIV-PrEP allerdings ein sehr seltenes Ereignis und führt praktisch nie zu Therapieabbrüchen. Alternativ kann in besonderen Fällen Tenofovir-Alafenamid (TAF) in Kombination mit Emtricitabin (FTC) (insbesondere bei der kontinuierlichen Einnahme) evaluiert werden, da es aufgrund der vorrangig intrazellulären Wirkung des TAFs zu einem deutlich tieferen Plasmaspiegel führt und dadurch das Risiko für Nephrotoxizität verringert. Die Kombination TAF und FTC (Descovy) ist jedoch in der Schweiz aus Kostengründen nicht als HIV-PrEP zugelassen und benötigt eine Kostengutsprache durch die Krankenkasse. Zwei neue langwirksame Wirkstoffe, welche durch Injektionen appliziert werden, zeigen vielversprechende Ergebnisse. Das langwirksame, injizierbare Cabotegravir (Integrase-Inhibitor) und insbesondere Lenacapavir (neue Wirkstoffklasse: Kapsid-Inhibitor) zeigen beide eine sehr hohe Wirksamkeit bei cis-Frauen und MSM, jedoch sind beide Wirkstoffe in der Schweiz noch nicht zur Prävention zugelassen und wegen hoher Kosten schwer off-label einsetzbar [23, 24, 25]. [22][23][24][25]

Die Indikation für eine HIV-Postexpositionsprophylaxe (PEP) besteht, wenn es zu einem Risikokontakt, im Sinne von Kontakt mit infektiösen Flüssigkeiten, ohne adäquaten Schutz gekommen ist. Es besteht ein Zeitfenster von 48 Stunden für den Beginn der PEP in der Schweiz, in gewissen Ländern wird dieses auch abhängig von der Risikosituation auf 72 Stunden erweitert [26, 27]. Es gilt jedoch: je früher, desto sicherer ist der Schutz und es sollte ein Beginn innerhalb der ersten 4 Stunden nach Risikokontakt angestrebt werden. Die PEP muss immer für 28 Tage eingenommen werden. Sie besteht aus einer Kombination aus mindestens drei antiretroviralen Wirkstoffen. In der Schweiz wird als Erstlinien-PEP die Dreifachkombination Emtricitabin (FTC)/Tenofovir-Disoproxil (TDF) (200 mg/245 mg, Truvada) und Dolutegravir (50 mg, Tivicay) empfohlen. Alternativ kommt die Vierfachkombination FTC/TDF (200 mg/245 mg, Truvada), Darunavir (800 mg, Prezista oder Generika) und Ritonavir (100 mg, Norvir) in Frage. [26][27]

Ein nahtloser Übergang zwischen HIV-PEP zur HIV-PrEP ist nicht empfohlen, da der Antigen-/Antikörpertest der 4. Generation nicht zuverlässig ist, denn unter der antiviralen Medikamenteneinnahme kann eine Serokonversion deutlich verzögert sein. Das Abwarten von sechs Wochen nach Beendigung der HIV-PEP kann jedoch für gewisse Personen aufgrund des Risikoverhaltens schwierig sein, so dass bei einem sehr hohen Risikoverhalten die PrEP nahtlos nach Ende der PEP gestartet wird. Alternativ kann eine HIV-PCR-Testung nach verkürztem diagnostischem Fenster angeboten werden. Je kürzer das Intervall, desto unsicherer das Testergebnis und muss deshalb ausführlich mit der betroffenen Person besprochen werden. Wichtig ist darauf hinzuweisen, dass bei einer unentdeckten HIV-Infektion unter einer HIV-PrEP eine Resistenzentwicklung gegenüber den eingenommenen Wirkstoffklassen möglich ist.

Ein 41-jähriger Patient wird aus der hausärztlichen Praxis mit dem Verdacht auf eine HIV-Infektion an die Klinik für Infektionskrankheiten Infektiologie überwiesen. Den Zuweisungsunterlagen ist ein positiver 4-Generationen-Kombinationstest beigelegt. Der Patient berichtet über regelmässige, ungeschützte heterosexuelle Kontakte. Vor mehreren Jahren habe er Kokain und Amphetamine konsumiert, sei jedoch seit 6 Monaten abstinent und in geregelter Alltagsstruktur. Symptome einer akuten HIV-Primoinfektion werden verneint, Vorerkrankungen sind nicht bekannt. Zur Bestätigung der HIV-Infektion wurde eine HIV-1-PCR durchgeführt, die eine Viruslast von ca. 200’000 Kopien/ml ergab. Die Immunstatusbestimmung ergab eine CD4-T-Zellzahl von 350 Zellen/µl bei insgesamt milder Lymphopenie. Eine genotypische HIV-Resistenzbestimmung steht noch aus. Ab wann sollte mit der ART begonnen werden und welche empirische ART empfiehlt sich bei noch ausstehender Resistenztestung? Bei dem 41-jährigen therapienaiven Patienten ist eine sofortige Initiierung der ART mit einer Dreifachkombination (z. B. Biktarvy (BIC/FTC/TAF)) indiziert, unabhängig von CD4-Zellzahl oder Symptomatik. Sobald die genotypische Resistenzanalyse vorliegt, erfolgt eine Therapieanpassung auf Basis der ermittelten Resistenzmutationen. Nach erfolgreicher und dauerhaft nachweisbarer Suppression der Viruslast kann, vorausgesetzt, es bestehen keine Resistenzen gegen Integraseinhibitoren (INSTI) oder (Nicht-)Nukleosidische Reverse-Transkriptase-Inhibitoren (NRTI/NNRTI), auf eine Zweifachtherapie gewechselt werden. Hierbei steht neben der oralen Kombination aus Dolutegravir und Lamivudin auch die langwirksame intramuskuläre Injektion (Cabotegravir und Rilpivirin) als Therapieoption zur Verfügung.

Die Einführung der hochaktiven antiretroviralen Kombinationstherapie (HAART) 1996 senkte die Mortalität durch opportunistische Infektionen und Neoplasien drastisch. Die damals verfügbaren Therapieoptionen waren jedoch mit schweren Nebenwirkungen, hoher Toxizität und einer hohen täglichen Pillen-Last verbunden, weshalb ein später Therapiebeginn und Therapiepausen bevorzugt wurden. Im Laufe der Zeit kam es zu einem deutlichen Fortschritt in der Medikamentenentwicklung. Die heutigen Wirkstoffe haben eine höhere Potenz, bessere Verträglichkeit und erlauben einen frühen Therapiebeginn. Die moderne ART führt bei konsequenter Einnahme zu einer nahezu normalen Lebenserwartung [28, 29]. Limitierende Faktoren bleiben Komorbiditäten (z. B. i. v.-Drogengebrauch, chronische Virushepatitiden) sowie späte Diagnosen mit bereits schwerer Immunsuppression. In den PARTNER-Studien wurde bei Personen mit einer unterdrückten Viruslast im Bereich von 50 bis 200 Kopien/ml keine HIV-Transmission beobachtet [30]. Die WHO definiert zudem eine Viruslast von unter 1000 Kopien/ml als nicht übertragungsrelevant. Liegt die Viruslast seit mindestens 6 Monaten unter der Nachweisgrenze, gelten die Betroffenen als sexuell nicht infektiös und können ohne Verwendung von Kondomen Kinder zeugen bzw. gebären [31]. [28][29][30][31]

Vor Einleitung jeder neuen Medikation ist eine Interaktionsprüfung durchzuführen und potenzielle Interaktionen stets mit dem behandelnden HIV-Spezialisten resp. Spezialistin abzuklären. Auch Patienten und Patientinnen sollten angeleitet werden, sämtliche Komedikation, einschliesslich Muskelaufbaupräparate, Kontrazeptiva, Nahrungsergänzungsmittel, Vitaminpräparate und magensäurehemmende Mittel offenzulegen und bei Unsicherheiten umgehend Rücksprache zu halten [28]. [28]

Nukleosidische Reverse-Transkriptase-Inhibitoren (NRTI oder Nukleosidanaloga) und Nukleotidanaloge Reverse-Transkriptase-Inhibitoren (NtRTI oder Nukleotidanaloga) hemmen die virale DNA-Synthese im Zytoplasma infizierter Zellen. NRTIs liegen als inaktive Prodrugs vor und müssen erst intrazellulär durch Phosphorylierung aktiviert werden. Dies gilt nicht für die NtRTIs, da diese bereits phosphoryliert vorliegen. In ihrer aktiven Form werden beide Wirkstoffklassen als "falsche" Nukleotide in die virale DNA eingebaut, was einen Kettenabbruch verursacht. Dadurch wird die Transkription von viraler DNA aus RNA verhindert und somit die Virusvermehrung unterbunden. Tenofovir‑Disoproxil ist nach wie vor weit verbreitet, wird aber zunehmend durch Tenofovir‑Alafenamid ersetzt. Letzteres bietet vergleichbare antivirale Wirksamkeit bei deutlich geringerer Nieren- und Knochentoxizität und ist fester Bestandteil moderner Kombi-Präparate.

Abacavir (ABC), welches noch im Kombinationspräparat Triumeq enthalten ist, kann in Ausnahmefällen eine Alternative zum Tenofovir-Regime sein. Allerdings dies nur bei sicherem Ausschluss des HLA‑B*5701-Allels, welches mit einem erhöhten Risiko eines schweren Hypersensitivitätssyndroms einhergeht. Zudem kann Abacavir bei Patienten mit bereits bestehendem kardiovaskulärem Risiko das Herzinfarktrisiko erhöhen, weshalb dies als Erstlinienmedikament abgelöst wurde. Lamivudin (3TC) wird häufig in Kombination mit Abacavir oder als Bestandteil moderner Zwei‑Kombinationsregimen eingesetzt. Es sollte beachtet werden, dass die Lamivudin-Dosis bei eingeschränkter Nierenfunktion angepasst werden muss [28]. [28]

NNRTI hemmen ebenfalls die virale DNA-Synthese im Zytoplasma infizierter Zellen, wobei es sich hierbei um einen anderen Wirkungsmechanismus handelt. Sie binden an die Reverse Transkriptase und blockieren deren Funktion direkt. Sowie auch die NRTI und NtRTI, verhindern NNRTIs dadurch die Synthese viraler DNA aus RNA. Efavirenz (EFV) und Nevirapin (NVP) wurden in der Schweiz durch besser verträgliche Regimen ersetzt und werden in den Leitlinien nicht mehr als Erstlinientherapie empfohlen. Etravirin, 2008 zugelassen, wird hauptsächlich bei Patienten mit Therapieversagen eingesetzt. Rilpivirin, seit 2011 in Kombination mit Tenofovir-Alafenamid und Emtricitabin verfügbar (z. B. Odefsey), hat eine sehr gute Verträglichkeit. Allerdings ist seine Wirksamkeit bei initial hoher Viruslast (über 100’000 Kopien/ml) eingeschränkt und deshalb nicht empfohlen. Zudem wird eine erhöhte Rate virologischer Durchbrüche und Kreuzresistenz gegen andere NNRTI beobachtet. Rilpivirin muss mit einer Mahlzeit über 400 kcal eingenommen werden und Protonenpumpeninhibitoren dürfen nicht gleichzeitig gegeben werden, da sie die Bioverfügbarkeit von Rilpivirin vermindern [32]. Doravirin ist seit 2019 in der Schweiz zur Behandlung von HIV-1 zugelassen. Es zeigt ein günstiges Resistenzprofil und kann bei bestimmten NNRTI-Resistenzen trotzdem noch wirksam bleiben [28]. Es ist als Monopräparat sowie als Fixkombination mit Lamivudin und Tenofovirdisoproxil erhältlich. Das Kombinationspräparat ermöglicht eine "Single-Tablet"-Therapie, welche nebenwirkungsarm ist und eine allfällige Hepatitis-B-Infektion mit abdeckt resp. therapiert [33]. [28][32][33]

Proteaseinhibitoren (PI) verhindern die Reifung neuer Viruspartikel, indem sie die HIV-Protease blockieren. Dadurch entstehen nicht-infektiöse Viren. In der Schweiz spielt insbesondere Darunavir (DRV) eine relevante Rolle in der modernen HIV-Therapie. Darunavir gilt als gut verträglich und weist unter allen antiretroviralen Substanzen die höchste Resistenzbarriere auf [34]. Einige PI, insbesondere Darunavir, Lopinavir (LPV) und Tipranavir (TPV) sind mit einer Erhöhung von Cholesterin- und Triglyzeridwerten assoziiert, was das langfristige kardiovaskuläre Risiko steigern kann [35]. Auch beim Ritonavir-geboostertem Darunavir (DRV/r) ist dieses Risiko, besonders bei vorbelasteten Betroffenen, erhöht, weshalb bei entsprechender Risikokonstellation eine alternative PI-freie Therapie erwogen werden sollte [36]. Dennoch bleibt das Ritonavir-geboosterte Darunavir aufgrund seiner hohen Wirksamkeit und Resistenzbarriere essenziell bei multiresistenten HIV-Infektionen. [34][35][36]

Alle PI werden mit einem pharmakokinetischen Booster kombiniert, der durch Hemmung des Enzyms CYP3A4 die Wirkspiegel der PI erhöht. Ritonavir und der neuere Booster Cobicistat besitzen keine ausreichende eigene antivirale Wirkung, weisen jedoch ein hohes CYP3A4-Interaktionspotential auf. Die Nomenklatur (z. B. LPV/r oder ATV/c) zeigt an, ob Ritonavir (/r) oder Cobicistat (/c) als Booster verwendet wird.

Die HIV-Integrase vermittelt die Integration des proviralen Genoms in die DNA der Wirtszelle, wodurch das Virus dauerhaft im Wirts-Genom verankert wird. INSTI blockieren diesen essenziellen Schritt der Virusreplikation [28, 37]. Dolutegravir (DTG) und Bictegravir (BIC) gelten als Erstlinien-Medikamente aufgrund ihrer hohen antiviralen Potenz, niedrigen Interaktionsrate und hohen Resistenzbarriere [38, 39]. Es gibt Hinweise auf eine mögliche Gewichtszunahme unter Dolutegravir, vor allem bei therapienaiven Frauen, sowie bei Personen mit afrikanischer Herkunft [40, 41]. In früheren Studien wurde für Dolutegravir ein potenzieller Zusammenhang mit Neuralrohrdefekten bei Neugeborenen bei der Einnahme während der Empfängnis beobachtet, welches sich jedoch in aktuelleren Studien nicht bestätigte [37, 42]. In den aktuellen Leitlinien der International Antiviral Society und European AIDS Clinical Society wird Dolutegravir in Kombination mit Tenofovir-Alafenamid und Emtricitabin als bevorzugtes antiretrovirales Regime in der Schwangerschaft empfohlen. [28][37][38][39][40][41][42]

Entry-Inhibitoren wie Maraviroc (MVC) wirken auf der Wirtszellebene, indem sie den CCR5-Co-Rezeptor blockieren. Beim CCR5-Co-Rezeptor handelt es sich um einen Rezeptor der Wirtszelle, welcher für gewisse CCR5-trope HI-Virusstämme essentiell ist, um in die Wirtszelle zu gelangen. Vor Therapiebeginn ist ein Tropismustest erforderlich, da Maraviroc nur gegen CCR5-trope Viren wirksam ist [28, 43]. Der Tropismustest bestimmt, welche Co-Rezeptoren das Virus nutzt, um in die Wirtszelle einzudringen. Maraviroc ist wegen spezifischer Voraussetzungen wie Tropismus-Test und Unterlegenheit in den Zulassungsstudien selten Bestandteil der Erstlinientherapie [44]. [28][43][44]

Während der ART-Beginn früher an bestimmte klinische und laborchemische Parameter geknüpft war, wird heute empfohlen, die Behandlung bei nahezu allen Betroffenen unmittelbar nach Diagnosestellung einzuleiten. Die einzige Voraussetzung für den Therapiebeginn ist, dass die betroffene Person in der Lage ist, die Medikation täglich einzunehmen und die Therapie dauerhaft mit hoher Verlässlichkeit fortzuführen. Eine umfassende Aufklärung der Betroffenen ist essenziell, da der Therapieerfolg sowie die Vermeidung von Resistenzentwicklung massgeblich von der Adhärenz abhängen. Die Behandlung sollte durch HIV-Spezialisten und -Spezialistinnen initiiert und begleitet werden. Bei Frauen im reproduktionsfähigen Alter sollte vor Beginn einer ART ein Schwangerschaftstest durchgeführt werden. Zusätzlich ist es wichtig, einen genotypischen Resistenztest möglichst frühzeitig, idealerweise bei Diagnosestellung, spätestens jedoch unmittelbar vor Therapiebeginn, vorzunehmen [45]. Durch den frühen Therapiestart und die potenten Therapieoptionen zeigen sich in der Schweiz jedoch praktisch keine übertragenen Resistenzen mehr [46]. Vor Einleitung der ART sollten sowohl die aktuelle HIV-Viruslast als auch die CD4-Zellzahl bestimmt werden. Weiter sollte eine Serologie für Hepatitis B und C erfolgen, um eine geeignete Ausgangsbasis für die Beurteilung des Therapieansprechens zu schaffen. Ziel ist es, dass die Viruslast bereits während der initialen Behandlungsphase, idealerweise innerhalb der ersten 3 bis 6 Monate, unter die Nachweisgrenze absinkt. [45][46]

In der Regel wird eine Dreifachkombination bei Therapiebeginn eingeleitet. Diese besteht aus dem therapeutischen Grundgerüst, aus einem sogenannten Rückgrat ("Backbone"), welches eine Kombination aus zwei NRTI bzw. NtRTI darstellt. Dieses Grundgerüst wird entweder mit einem INSTI, geboosterten PI oder NNRTI ergänzt. Heutzutage wird vorzugsweise ein INSTI-basiertes Regime gewählt [47]. Die gängigste Fixkombination ist Bictegravir, Emtricitabin und Tenofovir-Alafenamid (Biktarvy) aufgrund des guten Nebenwirkungsprofils und hoher Resistenzbarriere. Die während der Schwangerschaft empfohlene HIV-Medikation, wie oben bereits erwähnt, besteht aus Dolutegravir in Kombination mit entweder Tenofovir-Alafenamid/Emtricitabin (TAF/FTC) oder Tenofovir-Disoproxil/Emtricitabin (TDF/FTC). Dieses Regime wird bevorzugt, da es eine hohe antivirale Wirksamkeit, eine schnelle Virussuppression und ein günstiges Sicherheitsprofil für Mutter und Kind aufweist. [47]

Das derzeit am besten etablierte orale Regime ist die Fixkombination aus Dolutegravir (INSTI) und Lamivudin (NRTI) in einer Tablette zu 50 mg/300 mg (Dovato). Neuere Studien zeigen selbst bei herapienaiven Patienten mit einer Viruslast unter 500'000 Kopien/ml eine Nicht-Unterlegenheit des Zweifachschemas Dolutegravir/Lamivudin gegenüber der Dreifachkombination mit Dolutegravir in Kombination mit Lamivudin und Tenofovir-Disoproxil. Eine alternative orale Zweierkombination ist Dolutegravir und Rilpivirin (Juluca), welches insbesondere bei schwerer Niereninsuffizienz als Therapieoption gilt. Für viele Betroffene stellt die tägliche orale Medikamenteneinnahme eine erhebliche Belastung dar. Mit der Swissmedic-Zulassung im Jahr 2021 steht erstmals eine langwirksame, intramuskulär verabreichte Zweifachkombination aus Cabotegravir und Rilpivirin (Vocabria und Rekambys) zur Verfügung. Nach einer optionalen oralen Einleitungsphase zur Prüfung der Medikamentenverträglichkeit werden die Injektionen in der Erhaltungsphase zweimonatlich mit einem Zeitfenster von +/- 7 Tagen appliziert. Dies setzt somit eine zuverlässige Wahrnehmung der Injektionstermine in der Klinik voraus und erfordert eine sorgfältige Patientenauswahl, da bei verpassten Dosen das Risiko eines virologischen Versagens und der Resistenzentwicklung besteht [49]. [49]

Nebenwirkungen im Rahmen einer etablierten Erhaltungstherapie treten nur selten akut auf und stehen typischerweise in Zusammenhang mit den jeweils eingesetzten Wirkstoffklassen. Grundsätzlich sollten Patienten und Patientinnen angehalten werden, solche unerwünschten Effekte bei der nächsten ärztlichen Konsultation zu thematisieren, um eine weiterführende Diagnostik sowie die Festlegung des weiteren therapeutischen Vorgehens zu ermöglichen. Treten jedoch aus Patientensicht akute Beschwerden auf, die in zeitlichem Zusammenhang mit der Medikamenteneinnahme stehen, ist eine umgehende Rückmeldung an die behandelnden Ärzte und Ärztinnen erforderlich, um ein selbstständiges Absetzen der Therapie zu vermeiden. Im Vordergrund steht hierbei die Sicherstellung der Therapiekontinuität, unabhängig davon, ob ein kausaler Zusammenhang zwischen den Beschwerden und der Medikation gesichert ist.

Ein 30-jähriger Patient mit bekannter, seit Geburt bestehender HIV-Infektion mit multiresistenten Virusstämmen wurde in die HIV-Spezialisten-Sprechstunde überwiesen, da es unter der derzeitigen antiretroviralen Kombination aus einem CCR5-Rezeptorantagonisten, einem INSTI sowie einer PI-basierten Therapie mit pharmakokinetischem Booster zu einem Therapieversagen gekommen ist. Die HIV-RNA liegt bei 600 Kopien/ml. Der Patient schildert ausgeprägte Ängste vor einem tödlichen Verlauf seiner HIV-Erkrankung. Parallel dazu berichtet er über regelmässigen Alkoholkonsum und inadäquater Medikamenteneinnahme, bedingt durch eine belastende psychosoziale Situation. Er zeigt jedoch aktuell eine hohe Motivation, seinen Alkoholkonsum zu reduzieren und eine stabile Alltagsstruktur zu etablieren. Welche weiterführenden antiretroviralen Therapieoptionen stehen unter Berücksichtigung der vorliegenden Multiresistenz und Therapieversagen unter der aktuellen Therapie zur Verfügung? Für eine effektive HIV-Therapie bei multiresistenten Virusstämmen sind mindestens zwei, idealerweise drei vollwirksame Wirkstoffe erforderlich, um verbleibende Behandlungsoptionen nicht zu kompromittieren. Die kumulierten Ergebnisse der genotypischen Resistenz-Analysen zeigen eine umfassende Resistenz gegen sämtliche PI, wodurch diese Klasse für eine Hintergrundtherapie nicht in Frage kommt. Die Empfindlichkeit des Virus gegenüber NNRTI ist jedoch unverändert. Nach Genehmigung der Kostenübernahme für Fostemsavir (Entry-Inhibitor) und Lenacapavir (Kapsid-Inhibitor) sollte eine Kombinationstherapie aus diesen beiden vollwirksamen Wirkstoffklassen in Kombination mit einem NNRTI initiiert werden.

Bei Resistenzen in beinahe allen herkömmlichen ART-Wirkstoffklassen sind die Optionen limitiert. In den letzten Jahren wurden glücklicherweise neue Medikamente, insbesondere neue Wirkstoffklassen für solche Fälle entwickelt.

Ibalizumab ist ein humanisierter monoklonaler Antikörper, der zur Behandlung einer multiresistenten HIV-1-Infektion bei stark vorbehandelten Erwachsenen eingesetzt wird, die unter ihrer aktuellen antiretroviralen Kombinationstherapie virologisch versagen. Als CD4-gerichteter Post-Attachment-Inhibitor bindet er an Domäne 2 des CD4-Rezeptors und verhindert dadurch die Fusion von HIV mit CD4-T-Lymphozyten, ohne die physiologische Immunfunktion des Wirts zu beeinträchtigen [50]. Diese Therapie kann nur ergänzend zu einer optimierten Rückgrat ("Backbone")-Therapie erfolgen, da die Resistenzbarriere nicht sehr hoch ist [51]. Das Präparat wird intravenös appliziert und danach alle 14 Tage wiederholt verabreicht. Die Erstzulassung erfolgte in den USA im Jahr 2018 unter dem Handelsnamen Trogarzo [52]. In der Schweiz besteht hingegen bis heute keine Swissmedic-Zulassung. Das Präparat kann hier lediglich über Einzelimport-Sonderbewilligungen bezogen werden. [50][51][52]

Fostemsavir ist ein oral verfügbares Prodrug, dessen aktiver Metabolit Temsavir an das virale Hüllglykoprotein gp120 bindet und dadurch die Anlagerung von HIV an den CD4-Rezeptor sowie den nachfolgenden Zell­eintritt unterbindet. Da dieser Wirkansatz ausserhalb der üblichen Zielstrukturen Reverse Transkriptase, Integrase oder Protease liegt, besteht keinerlei Kreuzresistenz zu etablierten Wirkstoffklassen, was Fostemsavir insbesondere für das Salvage-Regime bei multiresistenten Viruspopulationen wertvoll macht. Die klinischen Studien zeigen jedoch, dass bei hoher Viruslast mit insuffizienter Rückgrat("Backbone")-Therapie eine erhöhte geno- und phänotypische Resistenzentwicklung auftritt. Das Präparat wird im Allgemeinen gut vertragen, wobei gastrointestinale Beschwerden und Kopfschmerzen am häufigsten beobachtet werden. Kontraindiziert ist die Kombination mit starken CYP3A4-Induktoren, da diese die Wirkspiegel von Temsavir subtherapeutisch absenken und somit die antivirale Wirksamkeit gefährden können. Fostemsavir (Rukobia) erhielt von Swissmedic im September 2021 seine erstmalige Zulassung in der Schweiz. Eine Kostengutsprache durch die Krankenkasse ist jedoch vor Therapiebeginn einzuholen [53]. [53]

Lenacapavir ist ein langwirksamer Inhibitor des HIV-Kapsidproteins und das erste verfügbare Medikament aus dieser neuen Wirkstoffklasse. Es wurde zur Behandlung von multiresistenter HIV-1-Infektion bei stark vorbehandelten Erwachsenen zugelassen, die aufgrund von Resistenzentwicklungen, Unverträglichkeiten oder sicherheitsrelevanten Aspekten nur noch über begrenzte Therapieoptionen verfügen.

Es bindet an das HIV-Kapsidprotein und unterbindet dadurch mehrere Phasen des viralen Replikationszyklus, darunter den kapsidvermittelten nukleären Eintritt in die Zelle, die Assemblierung der viralen RNA und Proteine vor dem Austritt aus der Wirtszelle und die Bildung neuer infektiöser Virionen. Da es sich bei Lenacapavir um eine neue Wirkstoffklasse handelt, zeigt es sich trotz vorbestehender Resistenzen gegenüber anderen Klassen antiretroviraler Substanzen wirksam. Bei Therapiebeginn ist eine perorale Aufsättigung nötig, danach können in der Erhaltungsphase subkutane Injektion im Abstand von 6 Monaten erfolgen. Zu den häufigsten unerwünschten Wirkungen zählen milde bis moderate Reaktionen an der Injektionsstelle, gastrointestinale Beschwerden und Kopfschmerzen. Auch dieses Medikament muss mit einer optimierten Rückgrat ("Backbone")-Therapie kombiniert werden, um einer Resistenzentwicklung entgegenzuwirken. Die Zulassung in der Schweiz durch Swissmedic wurde im Juli 2023 stattgegeben und die Kosten sind verhältnismässig hoch. In klinischen Studien wurde ein gutes Sicherheitsprofil und eine signifikante Senkung der Viruslast bei Patienten mit multiresistenter HIV-1-Infektion gezeigt [54, 55]. Eine Limitation ist jedoch, dass die sechsmonatige oder wohlmöglich noch längere Wirkstofffreisetzung von Lenacapavir dazu führt, dass bei unzureichender Adhärenz der erforderlichen oralen Rückgrat("Backbone")-Therapie ein prolongiertes Zeitfenster entsteht, in dem der Wirkstoff Lenacapavir faktisch als funktionelle Monotherapie vorliegt. Während dieser Phase können subtherapeutische Plasmaspiegel die Selektionsdrücke für Kapsid-Mutationen erhöhen und damit die Entstehung von Lenacapavir-Resistenzen begünstigen. Die Betroffenen aus dieser vulnerablen Patientengruppe müssen somit gut instruiert werden oder es müssen gegebenenfalls alternative Therapieoptionen besprochen werden. Seit Juni 2025 ist Lenacapavir in den USA auch zur PrEP zugelassen. Bereits im Juli bzw. November 2024 wurden die beiden Phase‑III‑Studien PURPOSE 1 und PURPOSE 2 publiziert, die eine hohe Wirksamkeit des Wirkstoffs als halbjährlich applizierte PrEP sowohl bei cis-Frauen als auch bei Männern und geschlechtsdiversen Personen belegten [56, 57]. Der Hauptvorteil gegenüber konventionellen, täglich einzunehmenden oralen PrEP‑Regimen liegt in der Entbehrlichkeit der täglichen Tabletteneinnahme, dadurch sinkt das Risiko für Durchbruchinfektionen, das bei unzureichender Adhärenz besonders ausgeprägt ist. In Regionen mit eingeschränktem Zugang zu Gesundheits­einrichtungen, etwa wie in weiten Teilen Subsahara‑Afrikas, wo der Weg zu Medikamentenausgabestellen oft Tage in Anspruch nimmt, könnte eine langwirksame, 2-mal jährlich verabreichte PrEP wesentlich zur Eindämmung der HIV‑Pandemie beitragen. Die gegenwärtigen Kosten stehen einer breiten Implementierung jedoch noch im Weg. Eine Zulassung in der Schweiz liegt aktuell noch nicht vor. [54][55][56][57]

Dieser Fachartikel vermittelt einen Überblick über die heutigen diagnostischen und therapeutischen Optionen sowie alltagsrelevanten Herausforderungen einer HIV-Infektion. Die HIV-Infektion ist bislang nicht heilbar, jedoch kann bei einer frühzeitigen, adäquaten Therapie mit engmaschiger Betreuung durch HIV-Spezialisten und -Spezialistinnen eine nahezu normale Lebenserwartung erzielt werden. Zentrale Aspekte sind dabei die aktive Mitwirkung an der Reduktion der Stigmatisierung des Krankheitsbildes, die Etablierung einer niedrigschwelligen HIV-Testung unter Berücksichtigung der jeweiligen diagnostischen Fensterperioden, die sofortige ärztliche Abklärung bereits bei geringem Verdacht auf eine HIV-Infektion sowie die konsequente Durchführung von Interaktionstestungen im Rahmen einer bestehenden antiretroviralen Therapie bei Einleitung neuer Medikation oder Einnahme von Nahrungsergänzungsmitteln.