Traitement du VIH – mise à jour

Un patient de 17 ans se présente à la pharmacie avec le souhait d'être conseillé sur le VIH. Le patient rapporte qu'il est dans une relation hétérosexuelle monogame depuis 2 mois. Auparavant, il avait eu plusieurs partenaires occasionnelles. Sa partenaire actuelle lui a maintenant demandé de faire un test VIH avant leur premier rapport sexuel. Il a ensuite informé ses parents de cette demande. Les parents réagissent négativement et expriment la conviction qu’une infection par le VIH est "exclue" pour leur fils. Quelle stratégie informative peut être utilisée pour informer le patient sur le risque de transmission du VIH et pour réduire les préjugés existants au sein de sa famille ? L'orientation sexuelle ne permet pas d'exclure une infection par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH). Pour une évaluation plus précise du risque d'infection par le VIH, il est toutefois essentiel de recueillir des informations sur l'anamnèse, les partenaires sexuels antérieurs, la stratégie de contraception et les pratiques en vigueur. Sur la base de l'âge, du partenaire sexuel et de la promiscuité, le risque statistique d'infection par le VIH pour ce patient est faible mais non négligeable. Si le désir de se faire dépister existe, un test VIH devrait être effectué chez les deux, car cela offre une plus grande sécurité aux partenaires.

Un bref aperçu historique du virus de l'immunodéficience humaine illustre l'évolution de notre compréhension de la maladie. La transmission zoonotique du VIH des primates non humains (notamment les chimpanzés) à l'homme est datée de 1884 à 1924. Ce n'est que dans les années 1980 que le public a pris conscience de l'existence du VIH en Californie, à la suite de cas inhabituels de pneumonie et de sarcome de Kaposi chez des personnes auparavant en bonne santé, principalement des hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes. Dans un premier temps, le terme de "fléau homosexuel" a circulé jusqu'à ce que, peu de temps après, des tableaux cliniques identiques soient également observés chez des femmes et des enfants. En 1983, le "syndrome d'immunodéficience acquise" (Sida) a été décrit pour la première fois comme une entité clinique à part entière. L'infection par le VIH s'est rapidement propagée jusqu'à devenir une pandémie, touchant des personnes sans distinction de sexe ou d'orientation sexuelle. La pression sociale s'est accrue afin d'établir des mesures de prévention et d'effectuer des recherches sur le diagnostic et le traitement. En 1987, la première substance antirétrovirale, la zidovudine, a été mise sur le marché. La recherche internationale a contribué de manière décisive aux progrès. La Swiss HIV Cohort Study (SHCS), une cohorte multicentrique nationale suisse en cours depuis 1988, fournit aujourd'hui encore des informations importantes sur l'évolution de la maladie ainsi que sur la prévention et le traitement des infections par le VIH [1, 2]. [1][2]

En 2023, selon l'Organisation mondiale de la santé (OMS), on estime qu'entre 1 et 1,7 million de nouvelles infections par le VIH ont été enregistrées à l'échelle mondiale. Le nombre de décès liés au Sida est passé de 940’000 (2017) à 630’000 (situation en 2023 ; ONUSIDA / OMS). Toutefois, un écart important subsiste entre les pays à revenu élevé et ceux à faible revenu, principalement en raison d'un accès inégal à un traitement antirétroviral (TARV) conforme aux normes de l'OMS. Dans le monde, env. 70 à 80 % des personnes infectées par le VIH reçoivent actuellement un TARV. L'augmentation de l'incidence du VIH en Europe de l'Est, en Asie centrale et en Afrique du Nord est préoccupante, car elle est attribuée au tabou culturel, à la criminalisation partielle de l'homosexualité et à l'insuffisance des infrastructures sanitaires liées au VIH. En Suisse aussi, de nouvelles infections par le VIH se produisent chaque année. Pour l'année 2023, l'Office fédéral de la santé publique (OFSP) a déclaré 352 nouvelles infections au VIH en Suisse, ce qui correspond à une incidence de 4 cas pour 100'000 habitants. Comparé à la période pré-COVID-19, cela représente une baisse de 17,8 % par rapport à 2019. Ce recul est attribué entre autres à l'efficacité de la politique de prévention suisse, notamment grâce à des stratégies de dépistage plus nombreuses, à un début de traitement précoce, à un suivi continu par des professionnels de la santé, ainsi qu'à l'utilisation de la prophylaxie pré-exposition médicamenteuse (PrEP) dans le cadre du programme SwissPrEPared [3b, 4]. [3a][3b][4]

La transmission du VIH intervient par contact avec des fluides corporels infectieux, notamment le sang (p. ex. en cas d'utilisation de drogues par voie intraveineuse, de transfusion sanguine ou de blessures par piqûre d'aiguille), ainsi que par les sécrétions des muqueuses telles que le sperme, le liquide vaginal et le liquide rectal. La salive, l'urine et les selles sont considérées comme non infectieuses. Le risque individuel de transmission est globalement faible, mais il varie en fonction du type et de l'intensité de l'exposition (p. ex. violation de la barrière cutanée ou muqueuse), des co-infections existantes avec d'autres agents pathogènes sexuellement transmissibles, de la charge virale et du stade d'infection par le VIH du cas index. Le risque relatif le plus élevé de transmission par voie sexuelle est lié aux rapports anaux réceptifs, avec 1,2 à 1,4 % par exposition. Une transmission du VIH par le sexe oral sans contact avec le liquide séminal et le sang est considérée comme extrêmement improbable sur la base des données disponibles [5, 6, 7]. [5][6][7]

En Suisse, le mode de transmission du VIH le plus fréquent reste celui entre hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes (HSH ; 48,1 % de toutes les nouvelles infections). Toutefois, à l'échelle mondiale, le mode de transmission hétérosexuel domine avec env. 85 %. En deuxième position en Suisse, on trouve les hommes hétérosexuels (27,2 %), le mode de transmission restant incertain pour 21,8 % des hommes. Chez les femmes, 61 % des nouvelles infections sont dues à un contact hétérosexuel et, dans 31,2 % des cas, aucune source de transmission n'a pu être identifiée. Les chiffres concernant les infections liées à la consommation de drogues par voie intraveineuse continuent à décroitre (illustration 1). L'âge médian chez les HSH se situe entre 24 et 34 ans, alors que les femmes et les hommes hétérosexuels sont diagnostiqués en moyenne entre 35 et 44 ans, ce qui indique peut-être un retard de diagnostic dans ce groupe [3b, 8]. [3a][3b][8]

Un patient de 28 ans se rend à la pharmacie en demandant conseil pour une suspicion d'infection grippale. Le patient signale une fièvre persistante depuis 3 semaines, un exanthème généralisé, ainsi qu'un gonflement prononcé des ganglions lymphatiques inguinaux. Il s'accompagne d'une nette diminution des performances et les préparations antigrippales traditionnelles n'ont jusqu'à présent pas permis de soulager les symptômes. Quelles autres mesures et diagnostics différentiels devraient être pris en compte lors de la consultation ? Au vu de la symptomatologie persistante depuis 3 semaines, il faut notamment penser à une primo-infection par le VIH. En outre, l'infection par le parvovirus B19 ainsi que les infections primaires par le cytomégalovirus et le virus d'Epstein-Barr, de même qu'une infection syphilitique au stade II, doivent être envisagées comme possibles diagnostics différentiels. Pour un examen plus approfondi, il est indiqué d'adresser le patient à un cabinet de médecine générale afin de procéder à un examen diagnostique complet en laboratoire. Un diagnostic précoce du VIH est essentiel, à la fois pour améliorer le pronostic du patient et pour minimiser le risque de transmission à d'autres personnes.

On parle de primo-infection durant les 6 premiers mois suivant une infection récente par le VIH. Les personnes atteintes sont particulièrement contagieuses durant cette phase, car la charge virale est élevée, supérieure à 10@sup5@ à 10@sup7@ copies par millilitre dans le plasma, et jusqu'à 50 % des cas ne sont pas diagnostiqués. Ainsi, il convient d'accroître la sensibilisation aux symptômes et aux signes dans les populations à haut risque, ainsi que dans les services médicaux, afin de poser un diagnostic précoce et de permettre un traitement immédiat, et donc d'interrompre la chaîne de transmission.

Dans 25 à 90 % des cas, les premiers symptômes apparaissent au cours des premières semaines suivant la nouvelle infection, avec un délai médian de 21 jours. On parle alors de syndrome rétroviral aigu. Il s'agit notamment de symptômes de type grippe ou mononucléose, tels que fièvre, courbatures, fatigue, gonflement des ganglions lymphatiques, éruption cutanée et maux de gorge, ainsi que parfois de troubles gastro-intestinaux. Il peut également y avoir des symptômes atypiques ou une absence de symptômes, ce qui rend essentiel un dépistage régulier, même en l'absence de symptômes ou de signes d'infection dans certains groupes de population [9]. [9]

Dès la primo-infection, des charges virales élevées, sans réponse immunitaire spécifique au VIH notable, provoquent une déplétion massive et parfois irréversible des lymphocytes T CD4, en particulier dans les tissus lymphatiques du tractus gastro-intestinal. Ce n'est qu'après la formation de la réponse immunitaire cellulaire et humorale que la virémie baisse jusqu'à un niveau d'équilibre. Une réplication rapide et un taux de mutation élevé conduisent en permanence à de nouveaux variants qui ne sont pas détectés par le système immunitaire dans un premier temps ; en anglais, on parle d'"immune escape". Moins de 5 % des personnes infectées (appelées contrôleurs d'élite) sont capables de supprimer spontanément la réplication du virus grâce à des allèles HLA favorables ou à d'autres mécanismes non encore étudiés [10, 11]. [10][11]

Les cellules cibles primaires sont les lymphocytes T CD4 et les macrophages CD4, mais d'autres cellules immunitaires comme les cellules dendritiques ou des types de cellules comme les astrocytes peuvent également être touchés. L'entrée se fait par le récepteur principal CD4 et un corécepteur (récepteur de chimiokine C-C-motiv 5 (CCR5) ou récepteur de chimiokine C-X-C-motiv 4 (CXCR4)) ; selon la spécificité cellulaire, on distingue des variants R5 et X4, ces dernières étant généralement plus virulents [14]. Après fusion, l'ARN viral est transcrit en acide désoxyribonucléique (ADN) double brin et intégré durablement dans le génome de l'hôte par l'intégrase [12]. Dans les cellules dormantes, cette forme de provirus persiste indéfiniment et constitue un réservoir latent qui n'est ni reconnu par le système immunitaire, ni éliminé par un TARV totalement suppressif de longue durée. Un début de traitement très précoce peut toutefois réduire considérablement la taille de ce réservoir [15]. Dans les cellules hôtes (ré)activées, les gènes viraux sont transcrits et les protéines synthétisées et assemblées sous la membrane plasmique pour former des particules virales immatures. Seule la maturation médiée par la protéase virale produit des virions infectieux qui, une fois libérés, infectent d'autres cellules (illustration 3) [13]. [12][13][15]

La phase chronique se caractérise par une réplication virale persistante et une perte progressive des cellules CD4. Les taux normaux se situent au-dessus de 600 à 800 cellules/µl. En dessous de 200 cellules/µl, le risque d'infections opportunistes augmente considérablement, le sarcome de Kaposi ou la tuberculose pouvant déjà apparaître à des taux plus élevés [11]. Les directives actuelles recommandent un TARV universel, quel que soit le nombre de cellules T CD4. Si le taux de CD4 atteint à nouveau plus de 350 cellules/µl sous traitement, le pronostic à long terme est généralement bon. Néanmoins, lorsque le TARV est commencé tôt et que le taux de CD4 se rétablit au-dessus de 500 cellules/µl, il apparaît que l'incidence des événements liés au VIH continue de diminuer [11]. Le nombre de cellules T CD4 et surtout la virémie plasmatique restent donc des paramètres centraux de l'évolution et font l'objet d'une surveillance de routine. [11]

Plusieurs méthodes de test sont disponibles pour détecter une infection par le VIH. On distingue tout d'abord si l'analyse est effectuée dans un environnement professionnel (laboratoire, cabinet médical, centre de test tel que Checkpoint) ou si elle est réalisée par le patient lui-même. Les méthodes peuvent être classées en méthodes directes et indirectes (tableau 1). Dans le cas d'une détection directe, un composant du virus lui-même est détecté, comme l'ARN du VIH ou l'antigène viral p24, une protéine de capside virale. Dans le cas d'une détection indirecte, on mesure la réaction du système immunitaire, c'est-à-dire la présence d'anticorps spécifiques du VIH des classes d'immunoglobulines (Ig) M et G. Dans les tests combinés modernes (test de laboratoire de 4e et 5e génération), les anticorps sont détectés par le système immunitaire. La détection de l'antigène p24 et des anticorps est combinée à la détection des anticorps de 2e génération afin de raccourcir la fenêtre diagnostique. Lorsque l'on parle de fenêtre diagnostique, il s'agit du délai entre l'infection et un résultat de test fiable. La réaction en chaîne par polymérase (PCR) fait partie des méthodes directes. Elle peut détecter l'ARN viral 1 à 3 semaines au plus tard après l'infection et déterminer en même temps la charge virale. En raison de son coût élevé, elle n'est pas utilisée en routine comme premier test, mais sert d'examen de confirmation ou est utilisée en cas de suspicion clinique d'un syndrome rétroviral aigu avec une date d'exposition supposée récente. A ce stade très précoce, l'ARN du VIH peut déjà être positif, alors que les tests sérologiques d'anticorps et la détection de l'antigène p24 sont encore négatifs [9]. L'antigène p24 est généralement mesurable à partir de la 3e ou 4e semaine. La fenêtre diagnostique est de 6 semaines pour les tests de 4e et 5e génération avec détection de l'antigène p24 et des anticorps spécifiques du VIH (IgM/IgG), et jusqu'à 12 semaines pour les tests de 3e génération avec détection des IgG uniquement (illustration 4). C'est le cas des autotests que l'on peut acheter en pharmacie. Lorsqu'ils sont utilisés correctement au-delà de la phase de séroconversion, les autotests VIH disponibles en Suisse atteignent une sensibilité élevée d'env. 99 à 100 % et une spécificité de plus de 98 %, ce qui les rend très fiables pour le dépistage d'infections déjà établies [17b]. Selon le bulletin 2023 de l'OFSP, en cas de résultat négatif avec un test de 4e et 5e génération, une infection au VIH est considérée comme exclue 6 semaines après la date de l'infection et, avec un test de 3e génération, 12 semaines après celle-ci [11, 17b]. [9][11][17a][17b]

Un patient de 42 ans se présente à la pharmacie et souhaite obtenir des conseils sur la prophylaxie pré-exposition au VIH (PrEP). Le patient déclare avoir régulièrement des rapports sexuels non protégés avec plusieurs partenaires masculins. Ses vacances prévues commencent dans 1 semaine, il souhaite donc que la PrEP commence immédiatement. Son dernier rapport sexuel non protégé aurait eu lieu avec une personne inconnue il y a 7 semaines. Il n'a pas d'antécédents médicaux et ne prend pas régulièrement de médicaments. Est-il possible de commencer la PrEP immédiatement et comment le patient doit-il être conseillé ? Avant d'initier la PrEP, il faut exclure une infection au VIH existante ainsi que d'autres infections importantes, ce qui implique qu'un examen médical est nécessaire. Comme le dernier contact à risque remonte à 7 semaines, il suffit de réaliser un test combiné de 4e ou 5e génération avec détection de l'antigène p24 et des anticorps. Si le résultat des examens est négatif, la PrEP peut être commencée. En cas de bonne tolérance aux médicaments et de contacts à risque occasionnels, p. ex. pendant les vacances, un passage ultérieur à un régime à la demande est possible et doit être discuté avec le patient.

L'OFSP s'est fixé pour objectif de mettre fin à la transmission du VIH en Suisse d'ici 2030. Dans le cadre du "nouveau programme national" (NAPS), la PrEP médicamenteuse est prise en charge par l'assurance maladie depuis juillet 2024 pour réduire le risque d'infection à VIH acquise par voie sexuelle chez l’adulte. Cela s'adresse en priorité aux personnes qui évoluent dans un environnement présentant un risque accru d'infection par le VIH et qui ont des difficultés à utiliser systématiquement le préservatif [18b]. Le risque peut également augmenter par phases, p. ex. dans le cadre du tourisme sexuel ou de sex-parties. Dans de telles situations, une PrEP limitée dans le temps peut être indiquée [19]. [19][18a][18b]

Les principes actifs utilisés sont des antirétroviraux, la combinaison ténofovir-disoproxil (TDF) et emtricitabine (FTC) étant la plus largement étudiée en tant que PrEP. Lorsqu'elle est prise correctement, la PrEP réduit le risque d'infection par le VIH de plus de 90 %. Les études qui ont analysé séparément les sous-groupes de HSH présentant une adhésion thérapeutique optimale montrent une réduction du risque de plus de 99 %. La médication peut être prise en continu, c'est-à-dire tous les jours ou en cas de besoin. Dans le cas de la PrEP à la demande (en cas de besoin), celle-ci est prise à un intervalle clairement défini avant, pendant et après la situation potentiellement à risque. On distingue alors deux régimes, "Short-Lead In" (phase d'initiation courte) et "Long-Lead In" (phase d'initiation longue) (tableau 2). Jusqu'à présent, la protection était considérée comme insuffisante en cas de "Short-Lead In" chez les femmes cis, car le soi-disant état d'équilibre, en particulier du taux de médicament TDF dans le tractus vaginal, est atteint plus lentement [20, 21]. Toutefois, des études récentes montrent qu'une protection de 84 % peut être obtenue avec une prise de 2-1-1-1 et de 95 % avec un schéma de 2-2-2-2. La sécurité et la tolérance des doses élevées n'ont pas été suffisamment étudiées. Lors de la CROI (Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections 2025) de cette année, de nouveaux schémas ont donc été recommandés pour les femmes cis sur la base de ces données. [20][21]

Le traitement ne protège pas contre les autres infections sexuellement transmissibles (IST), d'où l'importance d'une information détaillée sur la transmission possible de maladies bactériennes telles que la syphilis, la gonorrhée et la chlamydia, ainsi que de maladies virales telles que l'hépatite C et l'hépatite B. Une protection adéquate par un préservatif peut protéger contre de telles infections IST si elle est utilisée correctement. La prophylaxie médicamenteuse post-exposition avec l'antibiotique à large spectre doxycycline constitue une autre option, notamment pour prévenir une infection manifeste à chlamydia et la syphilis et empêcher ainsi leur transmission ultérieure [22]. La doxycycline n'a pas d'effet suffisant sur les gonocoques. La méthode d'application consiste à prendre 200 mg de doxycycline dans les 72 heures suivant le rapport sexuel non protégé. En cas de contacts sexuels à risque et continus pendant plusieurs jours, la doxycycline peut être poursuivie quotidiennement. La dose maximale de 200 mg par 24 heures ne doit toutefois pas être dépassée. Les personnes concernées doivent être informées de ses effets secondaires tels qu’une photosensibilité et des troubles gastro-intestinaux. Un dépistage régulier des IST et du VIH dans un cadre professionnel est essentiel. Lors du dépistage du VIH, il faut penser à une fenêtre diagnostique élargie/prolongée sous la PrEP VIH, car la séroconversion peut être retardée. En outre, une anamnèse détaillée doit être établie concernant les symptômes d'une primo-infection au VIH, la dernière prise de la PrEP VIH ainsi que le dernier contact à risque. Un contrôle régulier de la fonction rénale doit de plus être effectué, car le ténofovir disoproxil (TDF) s'accumule en cas de fonction rénale réduite et peut entraîner une néphrotoxicité. Il s'agit toutefois d'un événement très rare chez les utilisateurs de la PrEP VIH, qui n'entraîne pratiquement jamais d'interruption du traitement. Alternativement, dans des cas particuliers, le ténofovir alafénamide (TAF) peut être évalué en combinaison avec l'emtricitabine (FTC) (en particulier en prise continue), car il entraîne un taux plasmatique nettement plus bas en raison de l'action principalement intracellulaire du TAF, ce qui réduit le risque de néphrotoxicité. La combinaison TAF et FTC (Descovy) n'est toutefois pas autorisée en Suisse en tant que PrEP VIH pour des raisons de coûts et nécessite une garantie de prise en charge par la caisse maladie. Deux nouveaux principes actifs à longue durée d'action, administrés par injection, donnent des résultats prometteurs. Le cabotégravir injectable à longue durée d'action (inhibiteur de l'intégrase) et surtout le lénacapavir (nouvelle classe de principes actifs : inhibiteur de capside) montrent tous deux une très grande efficacité chez les femmes cis et les HSH, mais ces deux principes actifs ne sont pas encore autorisés en Suisse pour la prévention et sont difficilement utilisables off label en raison de leur coût élevé [23, 24, 25]. [22][23][24][25]

Une prophylaxie post-exposition (PEP) au VIH est indiquée après un contact à risque, à savoir un contact avec des liquides infectieux sans protection adéquate. Il existe une fenêtre de 48 heures pour le début de la PEP en Suisse, mais dans certains pays, elle est également étendue à 72 heures en fonction de la situation de risque [26, 27]. Toutefois, plus la protection est précoce, plus elle est sûre, et il faut viser un début dans les 4 heures suivant le contact à risque. La PEP doit toujours être prise pendant 28 jours. Elle consiste en une combinaison d'au moins trois principes actifs antirétroviraux. En Suisse, la PEP de première ligne recommandée est l'association tripartite emtricitabine (FTC)/ténofovir-disoproxil (TDF) (200 mg/245 mg, Truvada) et dolutégravir (50 mg, Tivicay). La quadruple combinaison FTC/TDF (200 mg/245 mg, Truvada), darunavir (800 mg, Prezista ou génériques) et ritonavir (100 mg, Norvir) est une alternative possible. [26][27]

Il n'est pas recommandé de passer sans transition de la PEP-VIH à la PrEP-VIH, car le test antigène/anticorps de 4e génération n'est alors pas fiable, la séroconversion pouvant être nettement retardée sous traitement antiviral. Attendre 6 semaines après la fin de la PEP VIH peut toutefois être difficile pour certaines personnes en raison de leur comportement à risque, de sorte que si le comportement à risque est très élevé, la PrEP est lancée sans transition après la fin de la PEP. En alternative, un test PCR VIH peut être proposé après une fenêtre diagnostique raccourcie. Plus l'intervalle est court, plus le résultat du test est incertain et doit donc être discuté en détail avec la personne concernée. Il est important de noter qu'en cas d'infection par le VIH non diagnostiquée sous PrEP VIH, il est possible qu'une résistance aux classes de médicaments ingérés se développe.

Un patient de 41 ans est adressé à la consultation des maladies infectieuses par son généraliste, avec une suspicion d'infection par le VIH. Les documents fournis par le médecin comprennent un test combiné de 4e génération positif. Le patient fait état de contacts hétérosexuels réguliers et non protégés. Il y a plusieurs années, il avait consommé de la cocaïne et des amphétamines mais il est abstinent depuis 6 mois et fait état d’une organisation quotidienne régulière. Les symptômes d'une primo-infection aiguë par le VIH sont niés, les antécédents médicaux ne sont pas connus. Pour confirmer l'infection par le VIH, une PCR VIH-1 a été réalisée, qui a révélé une charge virale d'env. 200’000 copies/ml. La détermination du statut immunitaire a révélé un nombre de lymphocytes T CD4 de 350 cellules/µl avec une lymphopénie globalement légère. Une détermination génotypique de la résistance du VIH n'a pas encore été effectuée. A partir de quand faut-il commencer le TARV et quel TARV empirique est recommandé lorsque le test de résistance n'a pas encore été effectué ? Chez le patient de 41 ans naïf de traitement, une initiation immédiate du TARV avec une combinaison triple (p. ex. Biktarvy (BIC/FTC/TAF)) est indiquée, indépendamment du nombre de cellules CD4 ou des symptômes. Dès que l'analyse génotypique de la résistance est disponible, une adaptation du traitement est effectuée sur la base des mutations de résistance identifiées. Après une suppression réussie et durablement démontrable de la charge virale, il est possible de passer à une bithérapie, à condition qu'il n'y ait pas de résistance aux inhibiteurs de l'intégrase (INSTI) ou aux inhibiteurs (non) nucléosidiques de la transcriptase inverse (NRTI/NtRTI). Dans ce cas, outre la combinaison orale de dolutégravir et de lamivudine, l'injection intramusculaire à longue durée d'action (cabotégravir et rilpivirine) est une option de traitement disponible.

L'introduction de la thérapie antirétrovirale combinée hautement active (HAART) en 1996 a permis de réduire drastiquement la mortalité due aux infections opportunistes et aux néoplasies. Cependant, les options thérapeutiques disponibles à l'époque étaient associées à des effets secondaires graves, à une toxicité élevée et à une charge quotidienne importante de pilules, raison pour laquelle un début de traitement tardif et des pauses thérapeutiques étaient privilégiés. Au fil du temps, des progrès considérables ont été réalisés dans le développement des médicaments. Les principes actifs actuels ont une puissance plus élevée, sont mieux tolérés et permettent un début de traitement précoce. Le TARV moderne entraîne une espérance de vie presque normale lorsqu’il est pris systématiquement [28, 29]. Les facteurs limitants restent les comorbidités (p. ex. l'utilisation de drogues i.v., les hépatites virales chroniques) ainsi que les diagnostics tardifs avec une immunosuppression déjà sévère. Dans les études PARTNER, aucune transmission du VIH n'a été observée chez les personnes dont la charge virale supprimée se situait dans la fourchette de 50 à 200 copies/ml [30]. L'OMS définit en outre une charge virale inférieure à 1000 copies/ml comme non significative pour la transmission. Si la charge virale est inférieure au seuil de détection depuis au moins 6 mois, les personnes concernées sont considérées comme non infectieuses sexuellement et peuvent concevoir ou donner naissance à des enfants sans utiliser de préservatif [31]. [28][29][30][31]

Avant d'introduire toute nouvelle médication, il convient de procéder à un contrôle des interactions et de toujours vérifier les interactions potentielles avec le spécialiste du VIH traitant. Les patients devraient également être informés de l'ensemble de leur comédication, y compris les préparations pour le développement musculaire, les contraceptifs, les compléments alimentaires, les préparations vitaminées et les antiacides gastriques, et être consultés immédiatement en cas d'incertitude [28]. [28]

Les inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse (NRTI ou analogues des nucléosides) et les inhibiteurs nucléotidiques de la transcriptase inverse (NtRTI ou analogues des nucléotides) inhibent la synthèse de l'ADN viral dans le cytoplasme des cellules infectées. Les NRTI se présentent sous forme de prodrogues inactives et doivent d'abord être activées par phosphorylation intracellulaire. Cela ne concerne pas les INNTI, car ils sont déjà phosphorylés. Sous leur forme active, ces deux classes de substances actives sont intégrées dans l'ADN viral sous forme de "faux" nucléotides, ce qui provoque une rupture de chaîne. Cela permet d'empêcher la transcription de l'ADN viral à partir de l'ARN et donc d'empêcher la multiplication du virus. Le ténofovir disoproxil est toujours largement utilisé, mais il est de plus en plus remplacé par le ténofovir alafénamide. Ce dernier déploie une efficacité antivirale comparable avec une toxicité rénale et osseuse nettement moindre et fait partie intégrante des préparations combinées modernes.

L'abacavir (ABC), qui est encore contenu dans la préparation combinée Triumeq, peut exceptionnellement constituer une alternative au régime de ténofovir. Toutefois, ceci uniquement en cas d'exclusion certaine de l'allèle HLA-B*5701, associé à un risque accru de syndrome d'hypersensibilité sévère. En outre, l'abacavir peut augmenter le risque d'infarctus du myocarde chez les patients présentant déjà un risque cardiovasculaire, raison pour laquelle il a été remplacé comme médicament de première ligne. La lamivudine (3TC) est souvent utilisée en combinaison avec l'abacavir ou dans le cadre de régimes modernes de bithérapies. Il convient de noter que la dose de lamivudine doit être adaptée en cas de fonction rénale réduite [28]. [28]

Les INNTI inhibent également la synthèse de l'ADN viral dans le cytoplasme des cellules infectées, mais leur mécanisme d'action est différent. Ils se lient à la transcriptase inverse et bloquent directement sa fonction. Tout comme les NRTI et les NtRTI, les INNTI empêchent ainsi la synthèse de l'ADN viral à partir de l'ARN. L'éfavirenz (EFV) et la névirapine (NVP) ont été remplacés en Suisse par des régimes mieux tolérés et ne sont plus recommandés comme traitement de première ligne par les directives. L'étravirine, autorisée en 2008, est principalement utilisée chez les patients en échec thérapeutique. La rilpivirine, disponible depuis 2011 en association avec le ténofovir alafénamide et l'emtricitabine (p. ex. Odefsey), a une très bonne tolérance. Toutefois, son efficacité est limitée en cas de charge virale initialement élevée (plus de 100'000 copies/ml) et n'est donc pas recommandée. En outre, on observe un taux accru de percées virologiques et de résistance croisée à d'autres INNTI. La rilpivirine doit être prise avec un repas de plus de 400 kcal et les inhibiteurs de la pompe à protons ne doivent pas être administrés simultanément, car ils réduisent sa biodisponibilité [32]. La doravirine est autorisée en Suisse depuis 2019 pour le traitement du VIH-1. Elle présente un profil de résistance favorable et peut malgré tout rester efficace en cas de résistance à certains INNTI [28]. Elle est disponible sous forme de préparation unique ainsi que sous forme d'association fixe avec la lamivudine et le ténofovir disoproxil. La préparation combinée permet un traitement "single tablet", qui a peu d'effets secondaires et qui couvre ou traite également une éventuelle infection par l'hépatite B [33]. [28][32][33]

Les inhibiteurs de la protéase (IP) empêchent la maturation de nouvelles particules virales en bloquant la protéase du VIH. Il en résulte des virus non infectieux. En Suisse, le darunavir (DRV) joue notamment un rôle important dans le traitement moderne du VIH. Le darunavir est considéré comme bien toléré et présente la barrière de résistance la plus élevée parmi toutes les substances antirétrovirales [34]. Certains IP, notamment le darunavir, le lopinavir (LPV) et le tipranavir (TPV), sont associés à une augmentation des taux de cholestérol et de triglycérides, ce qui peut accroître le risque cardiovasculaire à long terme [35]. Ce risque est également plus élevé avec le darunavir boosté au ritonavir (DRV/r), en particulier chez les personnes prédisposées, raison pour laquelle un traitement alternatif sans IP devrait être envisagé en cas de constellation de risque correspondante [36]. Néanmoins, le darunavir boosté au ritonavir reste essentiel dans les infections à VIH multirésistantes en raison de sa grande efficacité et de sa barrière contre la résistance. [34][35][36]

Tous les IP sont associés à un booster pharmacocinétique qui augmente les taux d'action des IP en inhibant l'enzyme CYP3A4. Le ritonavir et le cobicistat, un booster récent, ne possèdent pas d'activité antivirale propre suffisante, mais présentent un potentiel d'interaction CYP3A4 élevé. La nomenclature (p. ex. LPV/r ou ATV/c) indique si le ritonavir (/r) ou le cobicistat (/c) est utilisé comme booster.

L'intégrase du VIH sert d'intermédiaire pour l'intégration du génome proviral dans l'ADN de la cellule hôte, ce qui permet au virus de s'ancrer durablement dans le génome de l'hôte. Les INSTI bloquent cette étape essentielle de la réplication virale [28, 37]. Le dolutégravir (DTG) et le bictégravir (BIC) sont considérés comme des médicaments de première ligne en raison de leur puissance antivirale élevée, de leur faible taux d'interaction et de leur barrière élevée contre la résistance [38, 39]. Il existe des preuves d'une possible prise de poids sous dolutégravir, surtout chez les femmes naïves de traitement ainsi que chez les personnes d'origine africaine [40, 41]. Dans des études antérieures, un lien potentiel avec des anomalies du tube neural chez les nouveau-nés a été observé pour le dolutégravir lorsqu'il était pris pendant la conception, mais cela n'a pas été confirmé dans des études plus récentes [37, 42]. Les directives actuelles de l'International Antiviral Society et de l'European AIDS Clinical Society recommandent le dolutégravir en association avec le ténofovir alafénamide et l'emtricitabine comme régime antirétroviral à privilégier pendant la grossesse. [28][37][38][39][40][41][42]

Les inhibiteurs d'entrée tels que le maraviroc (MVC) agissent au niveau de la cellule hôte en bloquant le corécepteur CCR5. Le corécepteur CCR5 est un récepteur de la cellule hôte qui est essentiel pour certaines souches du VIH à tropisme CCR5 afin de pénétrer dans la cellule hôte. Un test de tropisme est nécessaire avant le début du traitement, car le maraviroc n'est efficace que contre les virus à tropisme CCR5 [28, 43]. Le test de tropisme détermine quels corécepteurs le virus utilise pour pénétrer dans la cellule hôte. Le maraviroc fait rarement partie du traitement de première ligne en raison de conditions spécifiques telles que le test de tropisme et l'infériorité dans les études d'autorisation de mise sur le marché [44]. [28][43][44]

Alors que le début du TAR était autrefois lié à certains paramètres cliniques et de laboratoire, il est aujourd'hui recommandé de commencer le traitement chez presque tous les patients dès que le diagnostic est posé. La seule condition pour le début du traitement est que la personne concernée soit en mesure de prendre la médication quotidiennement et de poursuivre le traitement durablement avec un haut degré de fiabilité. Une information complète des personnes concernées est essentielle, car le succès du traitement et la prévention du développement de résistances dépendent en grande partie de l'adhésion au traitement. Le traitement devrait être initié et suivi par des spécialistes du VIH. Chez les femmes en âge de procréer, un test de grossesse doit être effectué avant le début du TAR. En outre, il est important de procéder à un test de résistance génotypique le plus tôt possible, idéalement dès l'établissement du diagnostic, mais au plus tard juste avant le début du traitement [45]. Cependant, grâce au démarrage précoce du traitement et aux options thérapeutiques puissantes, on ne constate pratiquement plus de résistances transmises en Suisse [46]. Avant l'introduction du TAR, il convient de déterminer à la fois la charge virale actuelle du VIH et le nombre de cellules CD4. En outre, une sérologie pour l'hépatite B et C devrait être effectuée afin de créer une base de départ appropriée pour l'évaluation de la réponse au traitement. L'objectif est que la charge virale descende en dessous du seuil de détection dès la phase initiale du traitement, idéalement dans les 3 à 6 premiers mois. [45][46]

En règle générale, une trithérapie est introduite au début du traitement. Celle-ci se compose d'une structure thérapeutique de base, appelée "backbone", qui est une combinaison de deux NRTI ou NtRTI. Cette structure de base est complétée soit par un INSTI, soit par un PI boosté, soit par un INNTI. De nos jours, on choisit de préférence un régime basé sur l'INSTI [47]. La combinaison fixe la plus courante est bictégravir, emtricitabine et ténofovir alafénamide (Biktarvy) en raison de son bon profil d'effets secondaires et de sa barrière élevée contre les résistances. Le traitement anti-VIH recommandé pendant la grossesse, comme mentionné ci-dessus, consiste en du dolutégravir associé soit à du ténofovir alafénamide/emtricitabine (TAF/FTC), soit à du ténofovir disoproxil/emtricitabine (TDF/FTC). Ce régime est préféré car il présente une efficacité antivirale élevée, une suppression rapide du virus et un profil de sécurité favorable pour la mère et l'enfant. [47]

Le régime oral le mieux établi à l'heure actuelle est la combinaison fixe de dolutégravir (INSTI) et de lamivudine (NRTI) en un comprimé de 50 mg/300 mg (Dovato). Des études récentes montrent, même chez les patients naïfs de traitement ayant une charge virale inférieure à 500’000 copies/ml, une non-infériorité de la bithérapie dolutégravir/lamivudine par rapport à la trithérapie associant dolutégravir, lamivudine et ténofovir disoproxil. Une bithérapie orale alternative est dolutégravir et rilpivirine (Juluca), considérée comme une option de traitement notamment en cas d'insuffisance rénale sévère. Pour de nombreuses personnes touchées, la prise quotidienne de médicaments par voie orale représente une charge considérable. Avec l'autorisation de Swissmedic en 2021, on dispose pour la première fois d'une bithérapie avec cabotegravir et rilpivirine (Vocabria et Rekambys) à longue durée d'action et administrée par voie intramusculaire. Après une phase d'initiation orale optionnelle pour tester la tolérance au médicament, les injections sont appliquées tous les 2 mois pendant la phase d'entretien, avec une fenêtre de +/- 7 jours. Cela suppose donc une perception fiable des dates d'injection à la clinique et une sélection rigoureuse des patients, car les doses manquées entraînent un risque d'échec virologique et de développement de résistances [49]. [49]

Les effets secondaires dans le cadre d'un traitement d'entretien établi ne surviennent que rarement de manière aiguë et sont typiquement liés aux classes de principes actifs utilisés. En principe, les patients devraient être encouragés à aborder de tels effets indésirables lors de leur prochaine consultation médicale, afin de permettre un diagnostic plus approfondi et de déterminer la suite de la procédure thérapeutique. Toutefois, si le patient ressent des troubles aigus liés à la prise de médicaments, il doit en informer immédiatement son médecin traitant afin d'éviter qu'il n'interrompe de lui-même son traitement. La priorité est ici d'assurer la continuité du traitement, indépendamment du fait qu'un lien de cause à effet entre les troubles et la médication soit assuré ou non.

Un patient de 30 ans, connu pour être infecté par le VIH depuis sa naissance et présentant des souches virales multirésistantes, a été adressé à la consultation spécialisée du VIH en raison d'un échec thérapeutique sous l'actuelle combinaison d'antirétroviraux comprenant un antagoniste des récepteurs CCR5, un INSTI ainsi qu'un traitement à base d'IP avec un booster pharmacocinétique. L'ARN du VIH est à 600 copies/ml. Le patient fait part de craintes marquées d'une évolution fatale de sa maladie. Parallèlement, il mentionne une consommation régulière d'alcool et une prise inappropriée de médicaments, en raison d'une situation psychosociale pesante. Il montre cependant actuellement une grande motivation à réduire sa consommation d'alcool et à établir une structure quotidienne stable. Quelles sont les options de traitement antirétroviral suivantes disponibles, compte tenu de la multirésistance présente et des échecs thérapeutiques sous le traitement actuel ? Pour un traitement efficace du VIH en présence de souches virales multirésistantes, il faut au moins deux, idéalement trois, agents pleinement efficaces afin de ne pas compromettre les options de traitement restantes. Les résultats cumulés des analyses de résistance génotypique montrent une résistance globale à tous les IP, ce qui rend cette classe inéligible pour un traitement de fond. La sensibilité du virus aux INNTI reste toutefois inchangée. Avec l’approbation du fostemsavir (inhibiteur d'entrée) et du lenacapavir (inhibiteur de capside), il convient d'initier un traitement associant ces deux classes de principes actifs pleinement efficaces en combinaison avec un INNTI.

En cas de résistance dans presque toutes les classes de TAR traditionnelles, les options sont limitées. Ces dernières années, de nouveaux médicaments, et plus particulièrement de nouvelles classes de principes actifs, ont heureusement été développés pour de tels cas.

L'ibalizumab est un anticorps monoclonal humanisé utilisé dans le traitement de l'infection multirésistante au VIH-1 chez des adultes fortement prétraités et en échec virologique sous leur traitement antirétroviral combiné actuel. En tant qu'inhibiteur post-attachement dirigé contre les CD4, il se lie au domaine 2 du récepteur CD4 et empêche ainsi la fusion du VIH avec les lymphocytes T CD4, sans affecter la fonction immunitaire physiologique de l'hôte [50]. Ce traitement ne peut intervenir qu'en complément d'un traitement "backbone" optimisé, car la barrière de résistance n'est pas très élevée [51]. La préparation est administrée par voie intraveineuse, puis répétée tous les 14 jours. La première autorisation de mise sur le marché a été accordée aux États-Unis en 2018 sous le nom commercial de Trogarzo [52]. En Suisse, en revanche, le produit n’est à ce jour pas autorisé par Swissmedic. La préparation ne peut être obtenue ici que par le biais d'autorisations spéciales d'importation individuelles. [50][51][52]

Le fostemsavir est une prodrogue disponible par voie orale dont le métabolite actif, le temsavir, se lie à la glycoprotéine d'enveloppe virale gp120, empêchant ainsi la fixation du VIH sur le récepteur CD4 et son entrée subséquente dans les cellules. Comme cette approche se situe en dehors des structures cibles habituelles que sont la transcriptase inverse, l'intégrase ou la protéase, il n'existe aucune résistance croisée avec les classes de médicaments établies, ce qui rend le fostemsavir particulièrement précieux pour le régime de sauvetage dans les populations de virus multirésistants. Cependant, les études cliniques montrent qu'en cas de charge virale élevée avec un traitement "backbone" insuffisant, un développement accru des résistances génotypique et phénotypique intervient. La préparation est généralement bien tolérée, les troubles gastro-intestinaux et les céphalées étant les plus fréquemment observés. L'association avec des inducteurs puissants du CYP3A4 est contre-indiquée, car ils peuvent faire baisser les taux actifs du temsavir à un niveau infra-thérapeutique et compromettre ainsi son efficacité antivirale. Le fostemsavir (Rukobia) a reçu de Swissmedic sa première autorisation de mise sur le marché en Suisse en septembre 2021. Une garantie de prise en charge des coûts par la caisse-maladie doit toutefois être obtenue avant le début du traitement [53]. [53]

Le lenacapavir est un inhibiteur à longue durée d'action de la protéine de la capside du VIH et le premier médicament disponible de cette nouvelle classe de principes actifs. Il a été autorisé pour le traitement de l'infection multirésistante par le VIH-1 chez les adultes fortement prétraités qui ne disposent plus que d'options thérapeutiques limitées en raison de l'évolution des résistances, d'incompatibilités ou d'aspects liés à la sécurité.

Il se lie à la protéine de la capside du VIH, empêchant ainsi plusieurs phases du cycle de réplication virale, dont l'entrée nucléaire médiée par la capside dans la cellule, l'assemblage de l'ARN et des protéines virales avant la sortie de la cellule hôte et la formation de nouveaux virions infectieux. Le lénacapavir étant une nouvelle classe de médicaments, il se montre efficace malgré ces résistances préexistantes aux autres classes d'antirétroviraux. Au début du traitement, une saturation perorale est nécessaire, puis des injections sous-cutanées peuvent être effectuées tous les 6 mois pendant la phase d'entretien. Les effets indésirables les plus fréquents sont des réactions légères à modérées au site d'injection, des troubles gastro-intestinaux et des céphalées. Ce médicament doit également être associé à un traitement "backbone" optimisé afin de contrer le développement de résistances. L'autorisation de mise sur le marché en Suisse par Swissmedic a été accordée en juillet 2023 et les coûts sont relativement élevés. Des études cliniques ont montré un bon profil de sécurité et une réduction significative de la charge virale chez les patients atteints d'une infection multirésistante au VIH-1 [54, 55]. Toutefois, la libération du lénacapavir pendant 6 mois, voire plus longtemps encore, a pour conséquence qu'en cas d'adhésion insuffisante au traitement "backbone" requis, une fenêtre prolongée s'ouvre pendant laquelle le lénacapavir est en fait une monothérapie fonctionnelle. Pendant cette phase, des taux plasmatiques sub-thérapeutiques peuvent augmenter les pressions de sélection pour les mutations de la capside et ainsi favoriser l'apparition de résistances au lénacapavir. Les personnes appartenant à ce groupe de patients vulnérables doivent donc être bien instruites ou, le cas échéant, des options thérapeutiques alternatives discutées. Depuis juin 2025, le lenacapavir est également autorisé aux États-Unis pour la PrEP. Dès juillet et novembre 2024, les deux études de phase III PURPOSE 1 et PURPOSE 2 ont été publiées et ont démontré une efficacité élevée de la substance en tant que PrEP appliquée tous les 6 mois, aussi bien chez les femmes cis que chez les hommes et les personnes de sexes divers [56, 57]. Le principal avantage par rapport aux régimes PrEP oraux conventionnels à prise quotidienne réside dans le fait qu'il n'est pas nécessaire de prendre des comprimés tous les jours, ce qui réduit le risque d'infections de rupture, particulièrement marqué en cas d'adhésion thérapeutique insuffisante. Dans les régions où l'accès aux services de santé est limité, comme dans une grande partie de l'Afrique subsaharienne, où il faut souvent des jours pour se rendre aux centres de distribution de médicaments, une PrEP à longue durée d'action administrée deux fois par an pourrait contribuer de manière significative à enrayer la pandémie de VIH. Cependant, les coûts actuels font encore obstacle à son utilisation à grande échelle. Il ne dispose actuellement pas encore d'autorisation de mise sur le marché en Suisse. [54][55][56][57]

Cet article scientifique donne un aperçu des options diagnostiques et thérapeutiques actuelles ainsi que des défis quotidiens liés à l'infection par le VIH. L'infection par le VIH n'est pas curable à ce jour, mais une thérapie précoce et adéquate avec un suivi étroit par des spécialistes du VIH permet d'atteindre une espérance de vie presque normale. Les aspects centraux sont la participation active à la réduction de la stigmatisation de la maladie, l'établissement d'un dépistage du VIH à bas seuil en tenant compte des différentes périodes de diagnostic, un examen médical immédiat même en cas de faible suspicion d'infection au VIH ainsi que la réalisation systématique de tests d'interaction dans le cadre d'un traitement antirétroviral existant lors de l'introduction d'une nouvelle médication ou de la prise de compléments alimentaires.